空巢老人的饮食健康习惯口碑调研问卷

您好，为了更好地了解空巢老人的饮食健康习惯现状，我们开展本次口碑调研，您的回答对我们非常重要，感谢您抽出时间参与本次调查

Q1:您与调研对象的关系是

本人是空巢老人

空巢老人的子女

空巢老人的亲属

社区服务工作人员

其他相关人员

Q2:调研对象的年龄范围是

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q3:调研对象的性别是

男

女

Q4:调研对象目前的居住状态是

完全独居

仅和配偶共同居住

其他

Q5:调研对象平均每日用餐次数为

2次及以下

3次

4次及以上

Q6:调研对象是否规律定时用餐

每天都规律定时

大部分时间规律

偶尔规律

从不规律

Q7:调研对象日常主食的主要选择是

精米白面为主

粗细搭配

全谷物粗粮为主

Q8:调研对象日常餐桌上常见的食物种类有

新鲜蔬菜水果

畜禽肉

鱼虾水产

蛋类

奶类及奶制品

豆制品

腌制加工肉类

咸菜酱菜

油炸食品

Q9:调研对象平均每周摄入蔬菜水果的频率是

每天都吃

4-6天

1-3天

几乎不吃

Q10:调研对象日常烹饪用油量的情况是

口味清淡，用油量较少

用油量适中

口味偏重，用油量较多

Q11:调研对象日常食盐摄入量的情况是

口味清淡，用盐量较少

用盐量适中

口味偏重，用盐量较多

Q12:调研对象是否存在经常吃隔夜菜的习惯

每天都吃

经常吃（每周3次及以上）

偶尔吃（每周1-2次）

几乎不吃

Q13:调研对象日常饮水的习惯是

主动定时按量饮水

口渴了才喝水

很少主动饮水

Q14:调研对象是否有吸烟饮酒的习惯

既吸烟又经常饮酒

只吸烟不饮酒

只经常饮酒不吸烟

都没有

Q15:调研对象会不会因为节省舍不得丢弃变质食物

经常会

偶尔会

从来不会

Q16:调研对象是否关注空巢老人的饮食健康相关知识

非常关注，经常主动学习

偶尔关注

很少关注

从不关注

Q17:调研对象目前的身体健康状况如何

非常好，无基础疾病

较好，仅有轻微小问题

一般，患有1-2种慢性疾病

较差，患有多种慢性疾病

Q18:您认为目前空巢老人的饮食健康习惯整体情况如何

非常好

比较好

一般

比较差

非常差

Q19:您觉得当前空巢老人在饮食健康方面最主要的问题有哪些

饮食结构不合理

三餐不规律

口味偏咸偏油

舍不得丢弃变质食物

缺乏正确的饮食健康知识

行动不便难以准备新鲜食材

经济条件限制无法保证营养摄入

其他

Q20:您是否满意当前针对空巢老人饮食健康提供的相关服务

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q21:您对改善空巢老人的饮食健康习惯有什么建议

填空1

空巢老人的饮食健康习惯口碑调研问卷

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