空巢老人的心理健康状况绩效满意度调查问卷

您好，本次调查旨在了解空巢老人的心理健康状况相关情况与满意度水平，您的真实回答对我们的研究非常重要，问卷将全程匿名，请您放心填写。

Q1:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q2:您的性别

男

女

Q3:您的婚姻状况

配偶健在

丧偶

离异

未婚

Q4:您当前的居住方式

独居

仅和配偶一起居住

和晚辈同住

Q5:您子女探望您的频率是

每周至少一次

每月至少一次

每季度至少一次

半年及以上一次

Q6:您子女和您通电话/线上联系的频率是

几乎每天

每周3-5次

每周1-2次

每月1-2次

更少

Q7:您当前主要的经济来源是

退休养老金

子女补贴

自己劳动所得

政府低保/救助

其他

Q8:您是否患有慢性疾病

没有

有1种

有2种

有3种及以上

Q9:请对您当前的整体健康水平打分（1分很差，5分很好）

分数

标签

Q10:您平时是否会感到孤独

几乎不会

偶尔感到孤独

经常感到孤独

一直感到孤独

Q11:您最近一周是否经常感到情绪低落、提不起兴趣

完全没有

偶尔有

经常有

几乎每天都有

Q12:面对生活中的小事，您是否会觉得有无力感

从来不会

偶尔会

经常会

一直会

Q13:您平时入睡是否困难

从不困难，入睡很快

偶尔会失眠

经常失眠

几乎每天都难以入睡

Q14:您平时主要通过哪些方式打发休闲时间

散步/跳广场舞

看电视/听广播

下棋/打牌，和社区老人聊天

养花种草

读书看报

基本在家躺着不动

其他

Q15:您是否愿意主动参与社区组织的老年集体活动

很愿意，几乎每次都参加

比较愿意，有空就参加

不太愿意，只参加偶尔熟人组织的

完全不愿意参加

Q16:当您心情烦躁的时候，会选择向他人倾诉吗

会主动找家人或朋友倾诉

只会偶尔跟熟悉的人说

从来不会说，自己憋着

Q17:您如何评价当前自己的空巢老人的心理健康状况

非常好

比较好

一般

比较差

非常差

Q18:社区目前提供的心理健康咨询服务您是否满意

非常满意

满意

一般

不满意

非常不满意

不知道有这个服务

Q19:对现有针对空巢老人心理健康相关服务的满意度打分（1分非常不满意，10分非常满意）

分数

标签

Q20:您对改善空巢老人心理健康状况还有什么具体建议吗

填空1

空巢老人的心理健康状况绩效满意度调查问卷

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