空巢老人的心理健康状况调研问卷

您好！我们正在开展空巢老人的心理健康状况相关调研，希望通过这份问卷了解当前空巢老人的心理状态与需求，为相关帮扶服务提供参考。请您根据实际情况填写，所有信息都会严格保密，感谢您的配合！

Q1:您的年龄是

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q2:您的性别是

男

女

Q3:您目前的居住状态是

独居空巢

与配偶同住，子女长期在外

其他空巢居住情况

Q4:子女多久来看望您一次

每周至少一次

每个月至少一次

每三个月至少一次

半年至少一次

一年及以上才会来看望一次

Q5:子女多久和您通一次电话或视频

每周至少一次

每个月至少一次

每三个月至少一次

半年及以上一次

Q6:您认为自己的身体健康状况如何

非常好，基本不生病

比较好，偶尔有小病痛

一般，有慢性疾病需要长期调理

比较差，需要他人日常照料

Q7:请对您平时的情绪愉悦程度打分（1分非常不愉悦，10分非常愉悦）

分数

标签

Q8:您是否经常感到孤独

几乎不会

偶尔会

经常会

几乎一直都会

Q9:您遇到烦心事的时候一般会如何处理

自己憋着不说

和配偶倾诉

和朋友邻居倾诉

打电话和子女说

找社区工作人员倾诉

不知道找谁倾诉

Q10:您平时经常参与哪些活动

跳广场舞/打太极等社区健身活动

下棋/打牌等棋牌活动

社区老年大学兴趣班

宗教相关活动

几乎不外出参与活动

Q11:在空巢老人的心理健康状况相关问题上，您认为自己目前存在哪类主要困扰

没有明显心理困扰

经常感到孤独寂寞

容易产生焦虑情绪

容易情绪低落、对什么都提不起兴趣

因身体病痛产生心理压力

Q12:您是否接受过专业的心理疏导服务

从未接受过

偶尔接受过社区组织的免费心理服务

接受过付费专业心理咨询

想要接受但找不到渠道

Q13:您获取心理健康相关知识的主要渠道是什么

电视广播

社区宣传

子女告知

书籍报纸

网络短视频

几乎没有获取过相关知识

Q14:您认为心理健康对您的生活质量影响大吗

影响非常大

有一定影响

影响很小

几乎没有影响

Q15:如果社区开设免费的心理健康咨询服务，您是否愿意参加

非常愿意

可以尝试看看

不太愿意

完全不愿意

Q16:您目前在生活中还有哪些心理层面的需求没有得到满足

填空1

Q17:您的月收入范围是

1000元及以下

1001-3000元

3001-5000元

5000元以上

Q18:您所在的居住区域是

城市城镇

农村乡镇

空巢老人的心理健康状况调研问卷

关于

1天内

更新

423

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷