空巢老人心理健康状况客户满意度调查问卷

您好！非常感谢您抽出时间参与本次关于空巢老人心理健康状况的满意度调研，您的真实反馈将帮助我们优化针对空巢老人的心理关怀服务质量。

Q1:您和接受服务的空巢老人是什么关系

本人就是空巢老人

空巢老人的子女

空巢老人的亲属

社区服务工作人员

其他

Q2:您/您家中老人的年龄区间是

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q3:您/您家中老人的空巢状态持续了多久

少于1年

1-3年

3-5年

5年以上

Q4:您对目前接收的空巢老人心理健康相关服务的整体满意度打几分

非常不满意（1分）

不满意（2分）

一般（3分）

满意（4分）

非常满意（5分）

Q5:您认为现有心理健康服务对缓解空巢老人的孤独感帮助有多大

完全没有帮助

帮助很小

有一定帮助

帮助很大

帮助极大

Q6:您/您家中老人是否愿意主动参与心理健康疏导活动

完全不愿意

不太愿意

一般

比较愿意

非常愿意

Q7:目前提供的心理健康服务频率是否符合需求

频率太低，完全不够

频率偏低，略有不足

频率合适，刚好满足

频率偏高，有点频繁

频率太高，难以接受

Q8:您接收过哪些类型的空巢老人心理健康关怀服务

社区定期心理访谈

线上心理热线咨询

心理健康讲座

团体心理活动

一对一心理咨询

从未接收过任何相关服务

Q9:您对心理健康服务工作人员的专业度是否满意

非常不满意

不满意

一般

满意

非常满意

Q10:您对心理健康服务工作人员的服务态度是否满意

非常不满意

不满意

一般

满意

非常满意

Q11:您觉得现有针对空巢老人心理健康状况的服务预约流程是否便捷

非常不便捷

不便捷

一般

便捷

非常便捷

Q12:您觉得现有心理健康服务的场所环境是否舒适

非常不舒适

不舒适

一般

舒适

非常舒适

Q13:现有心理健康服务的收费是否符合您的预期

远高于预期，完全无法接受

高于预期，有点难接受

符合预期，价格合适

低于预期，很划算

免费服务，无收费

Q14:您向有需要的其他家庭推荐现有空巢老人心理健康服务的可能性有多大？（0-10分）

选项1

Q15:您/您家中老人平时是否会主动关注自身心理状态的变化

完全不关注

很少关注

偶尔关注

经常关注

一直很关注

Q16:您认为空巢老人最容易出现哪些心理问题

孤独寂寞

情绪低落抑郁

焦虑不安

自卑无用感

对什么都提不起兴趣

没有明显的心理问题

Q17:您认为当前针对空巢老人心理健康关怀的资源投入足够吗

严重不足

略有不足

刚好足够

比较充足

非常充足

Q18:您对提升空巢老人心理健康服务质量有什么具体建议

填空1

空巢老人心理健康状况客户满意度调查问卷

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