空巢老人的心理健康状况问卷调查

您好！本次调查旨在了解空巢老人的心理健康状况，为相关关爱服务提供研究支持，问卷仅用于统计分析，所有信息严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q3:您的婚姻状况

配偶健在

丧偶

离异

未婚

Q4:您目前的居住方式是

独自居住

仅和配偶居住

和孙辈居住，子女长期不在本地

其他空巢居住形式

Q5:您子女看望您的频率是

每周至少1次

每月至少1次

每季度至少1次

每年至少1次

几乎不看望

Q6:您子女和您电话/视频联系的频率是

每天都联系

每周3-5次

每周1次

每月1-3次

几乎不联系

Q7:您目前的身体健康状况整体如何

非常好，基本不生病

比较好，偶有小毛病

一般，有慢性疾病需要长期服药

比较差，日常行动需要他人照料

Q8:近一个月，您是否经常感到孤独

几乎不会

偶尔会

经常会

总是会

Q9:近一个月，您入睡是否困难

几乎不会

偶尔会

经常会

总是会

Q10:近一个月，您是否对很多事情都提不起兴趣

几乎不会

偶尔会

经常会

总是会

Q11:您认为目前自己的情绪整体状态是

非常平稳愉悦

比较平稳

偶尔感到低落烦躁

经常感到低落烦躁

总是感到低落烦躁

Q12:遇到烦心事时，您是否可以随时找到人倾诉

完全可以

大部分时候可以

偶尔可以

几乎不可以

Q13:您平时主要的日常活动有哪些

散步/跳广场舞等体育活动

下棋/打牌等社交活动

看电视/听广播

读书看报

照顾孙辈

在家静养，很少出门

Q14:您是否参与社区组织的老年活动

经常参与

偶尔参与

听说过但没参与过

从来没听说过社区老年活动

Q15:您是否有宗教信仰

有

没有

Q16:您目前的经济状况能否满足您的日常需求

完全可以，还有富余

基本可以满足

有点紧张，但能应付

比较困难，无法满足

Q17:您如何评价自己整体的空巢老人的心理健康状况

非常健康

比较健康

一般，存在一些小问题

不太健康，问题比较明显

很不健康，需要帮助

Q18:您认为哪些因素会影响您的心理状态

子女陪伴少

身体健康问题

经济压力

孤独无聊

邻里关系差

社区关怀不足

Q19:您是否接受过专业的心理咨询或心理疏导服务

接受过

没接受过，但有需求

没接受过，也没有需求

Q20:您对改善老年群体心理健康，有什么具体的需求和建议

填空1

空巢老人的心理健康状况问卷调查

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