空巢老人的心理健康状况调研问卷

您好！本次调研旨在了解空巢老人的心理健康状况相关情况，您的回答对我们的研究非常重要，感谢您抽出时间参与本次调查

Q1:您的年龄是

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q2:您的性别是

男

女

Q3:您目前的居住状态是

独居空巢

与配偶同住、子女不在本地

其他空巢居住形式

Q4:您子女探望您的频率大概是

每周至少1次

每月至少1次

每季度至少1次

每年至少1次

几乎不探望

Q5:子女与您通过电话/网络沟通的频率是

每天1次及以上

每周3-6次

每周1-2次

每月1-3次

几乎不沟通

Q6:请您对自己当前整体的心情状态打分（1分非常不好，10分非常好）

分数

标签

Q7:您是否经常感到孤独

几乎不会

偶尔会

经常会

总是会

Q8:您是否经常对过去喜欢的事情丧失兴趣

几乎不会

偶尔会

经常会

总是会

Q9:您是否经常出现失眠或者过度嗜睡的情况

几乎不会

偶尔会

经常会

总是会

Q10:您是否经常感到食欲下降或暴饮暴食

几乎不会

偶尔会

经常会

总是会

Q11:您是否经常觉得自己生活没有价值

几乎不会

偶尔会

经常会

总是会

Q12:您平常是否会主动参与社区的社交活动

每次都参加

经常参加

偶尔参加

几乎不参加

Q13:您平时日常消遣的方式主要有（可多选）

散步遛弯

下棋打牌

看电视听广播

养花种草

读书看报

参加老年兴趣班

没有固定消遣

Q14:您目前的身体健康状况如何

非常好，无慢性疾病

比较好，偶尔有小病痛

一般，有需要长期服药的慢性病

比较差，基本无法自主出行

Q15:您是否因为身体健康问题影响到日常情绪

完全不会

影响很小

有一定影响

影响非常大

Q16:当您产生负面情绪时，您通常会如何处理

自己消化调节

和配偶倾诉

打电话和子女倾诉

和朋友邻居倾诉

不知道怎么处理，一直憋着

Q17:您获取过哪些和心理健康相关的内容（可多选）

电视广播里的心理科普

社区组织的心理健康讲座

子女转发的心理调节内容

没有接触过任何相关内容

其他

Q18:您是否接受过专业的心理咨询服务

没有听说过，也没接受过

听说过，但没接受过

接受过免费的社区心理咨询

接受过付费的专业心理咨询

Q19:您对目前自己空巢老人的心理健康状况的满意度打多少分（0分非常不满意，10分非常满意）

选项1

Q20:您对于提升空巢老人的心理健康状况，有什么具体的需求和建议吗

填空1

空巢老人的心理健康状况调研问卷

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