空巢老人的心理健康状况满意度调查问卷

您好！本次调查旨在了解空巢老人的心理健康状况满意度情况，您的真实反馈对我们的研究非常重要，调查结果仅用于研究分析，请您放心填写。

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄区间

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q3:您目前的居住状态是

独居

和配偶一起居住，子女不在身边

和配偶一起居住，子女仅节假日回家

其他空巢居住形式

Q4:您子女多久回家看望您一次

每周至少一次

每月至少一次

每季度至少一次

半年至少一次

一年及以上才回家一次

Q5:子女每天和您联系的频率是

每天都联系

每周3-5次

每周1-2次

每月1-2次

几乎不联系

Q6:您对目前自己整体情绪状态的评分是（1分非常差，10分非常好）

分数

标签

Q7:您是否经常感到孤独

几乎从不

偶尔

经常

每天都会感到孤独

Q8:您是否经常对生活中的事情提不起兴趣

几乎从不

偶尔

经常

总是如此

Q9:结合您目前的空巢老人的心理健康状况，您对自己睡眠质量的满意度评分是（1分非常不满意，10分非常满意）

分数

标签

Q10:您遇到烦心事的时候，一般会如何处理

自己憋在心里

和配偶倾诉

和邻居朋友聊天

打电话和子女倾诉

寻求社区工作人员帮助

Q11:您日常主要的休闲活动有哪些

散步遛弯

下棋打牌

跳广场舞/打太极

看电视听广播

读书看报

参加社区兴趣活动

几乎没有休闲活动

Q12:您是否愿意主动参与社区组织的社交活动

非常愿意

愿意尝试

不太愿意

完全不愿意

Q13:您对当前自己社会社交连接状态的满意度评分是（1分非常不满意，10分非常满意）

分数

标签

Q14:您认为目前自身空巢老人的心理健康状况整体如何

非常好

比较好

一般

比较差

非常差

Q15:您是否去过专业机构进行心理健康相关咨询

从未去过

有需求但没找到渠道

去过1-2次

定期进行心理咨询

Q16:您所在社区是否提供过心理健康相关服务

从未提供过

偶尔有宣传讲座

定期组织心理健康活动

有专属的心理咨询服务点

Q17:您对社区目前提供的心理健康相关服务的满意度评分是（1分非常不满意，10分非常满意）

分数

标签

Q18:您认为心理健康对您的晚年生活重要吗

非常重要

比较重要

一般

不太重要

完全不重要

Q19:您对改善自身心理健康状况有什么期待或建议

填空1

空巢老人的心理健康状况满意度调查问卷

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