空巢老人的心理健康状况社会调研问卷

您好！本次调研旨在了解当前空巢老人的心理健康状况，收集的信息仅用于学术研究，不会泄露您的个人隐私，请您放心填写。

Q1:您的年龄是

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q2:您的性别是

男

女

Q3:您目前的居住状态是

独居（空巢）

与配偶共同居住（子女长期不在本地）

与子女共同居住

Q4:您子女看望您的频率是

每周至少一次

每月至少一次

每季度至少一次

半年至少一次

一年及以上一次

Q5:您子女和您电话/视频联系的频率是

每天至少一次

每周至少一次

每月至少一次

很少联系

Q6:您目前的身体健康状况如何

非常好，基本不生病

比较好，偶尔有小毛病

一般，需要长期服用药物

比较差，日常生活需要他人照顾

Q7:您平时主要的经济来源是

退休养老金

子女供给

政府低保/救助

其他

Q8:请您对自己近期整体情绪状态打分（1分非常差，10分非常好）

分数

标签

Q9:您是否经常感到孤独

几乎每天都感到孤独

每周有3-4天感到孤独

偶尔感到孤独

几乎从不感到孤独

Q10:您是否经常出现入睡困难、睡眠质量差的情况

几乎每天都出现

每周3-4次

偶尔出现

几乎从不出现

Q11:您平时对日常爱好、休闲活动还保持兴趣吗

和以前一样保持兴趣

兴趣比以前减少了很多

几乎对什么都提不起兴趣

Q12:遇到烦心事的时候您一般会如何处理

自己憋着不说

和配偶倾诉

和子女倾诉

和朋友邻居倾诉

找社区工作人员倾诉

Q13:您平时日常休闲活动主要有哪些

散步/锻炼身体

看电视/听广播

下棋/打牌

参加社区老年活动

读书看报

在家静养

Q14:您是否愿意主动和其他人社交往来

非常愿意，喜欢参加社交活动

一般，偶尔参加

不太愿意，更喜欢独处

Q15:您认为空巢老人的心理健康状况更容易出现问题吗

是的，空巢老人更容易出现心理问题

不一定，和个人性格、生活方式有关

不会，大多数空巢老人心理状态都很好

Q16:您是否接受过社区或机构提供的心理疏导服务

定期接受

偶尔接受过

从未听说过这类服务

听说过但从未接受

Q17:您是否希望获得专业的心理健康咨询服务

非常需要

有需要但不会主动寻求

不需要

Q18:您认为哪些方式能有效改善空巢老人心理健康

子女多看望陪伴

社区组织老年社交活动

提供免费心理疏导服务

发展个人兴趣爱好

政府完善养老保障政策

Q19:您对提升空巢老人心理健康水平还有什么其他建议

填空1

空巢老人的心理健康状况社会调研问卷

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