空巢老人的睡眠质量绩效满意度调查问卷

您好！本次调研旨在了解空巢老人的睡眠质量现状与满意度情况，您的真实反馈对我们的研究非常重要，请您根据实际情况填写问卷，感谢您的支持与配合！

Q1:您的年龄

60-69周岁

70-79周岁

80周岁及以上

Q2:您的性别

男

女

Q3:您目前的居住状态是

独居空巢

与配偶一同居住、子女长期不在本地

其他空巢状态

Q4:您是否患有慢性疾病

无慢性疾病

患有1种慢性疾病

患有2种及以上慢性疾病

Q5:您日常上床准备睡觉的时间大致是

20:00之前

20:00-21:59

22:00-23:59

0:00之后

Q6:您日常平均总睡眠时间大概是

少于4小时

4-6小时

6-8小时

8小时及以上

Q7:您通常需要多长时间才能入睡

15分钟以内

16-30分钟

31-60分钟

超过60分钟

Q8:您夜间醒来的次数通常是

从不醒来

1次

2-3次

4次及以上

Q9:请您对自己整体的空巢老人的睡眠质量进行打分（1分=非常差，5分=非常好）

分数

标签

Q10:您是否存在入睡困难的情况

几乎不会

每周1-2次

每周3-4次

每天都有

Q11:您是否存在夜间易惊醒的情况

几乎不会

每周1-2次

每周3-4次

每天都有

Q12:您是否存在早醒后无法再次入睡的情况

几乎不会

每周1-2次

每周3-4次

每天都有

Q13:您醒来后是否经常感到身体疲惫

几乎不会

偶尔会

经常会

每天都会

Q14:哪些因素会影响您的睡眠状态

身体疼痛不适

情绪焦虑孤独

环境噪音干扰

温度湿度不适

睡前使用电子设备

饮食习惯

其他

Q15:您对目前自己的睡眠质量是否满意

非常不满意

不满意

一般

满意

非常满意

Q16:您是否会因为睡眠不佳影响日常活动

完全不会

轻微影响

中度影响

严重影响

Q17:您有没有因为睡眠问题咨询过医生

从未咨询

偶尔咨询

长期定期咨询

Q18:您是否会使用助眠产品改善睡眠

从不使用

偶尔使用

经常使用

Q19:您认为改善空巢老人的睡眠质量，还需要哪些支持和帮助

填空1

空巢老人的睡眠质量绩效满意度调查问卷

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