空巢老人的睡眠质量现状调研问卷

您好，为了更好地了解当前空巢老人的睡眠质量现状，探究空巢老人群体在睡眠方面的真实需求，我们开展了本次调研，您的填写对我们非常重要，感谢您抽出时间参与本次问卷。

Q1:您和老人的关系是

本人就是空巢老人

是空巢老人的子女/直系亲属

是空巢老人的护理人员

其他相关关系

Q2:老人的年龄是

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q3:老人的性别是

男

女

Q4:老人目前的居住方式是

独居

和配偶一起居住，无子女日常陪伴

独居和养老院居住交替

Q5:老人的身体健康状况整体如何

非常好，无基础疾病

一般，有轻度慢性基础病

不太好，有多种需要长期服药的疾病

较差，常年需要人照顾

Q6:老人日常平均每周有几天会在户外散步或活动

几乎从不活动

1-3天

4-6天

每天都活动

Q7:老人日常每次户外活动时长大概是

不活动

少于30分钟

30分钟-1小时

1小时以上

Q8:老人日常有没有睡前喝茶、喝咖啡的习惯

每天都喝

每周3-5次

偶尔喝

从不喝

Q9:老人日常有没有睡前吃东西的习惯

每天都吃

每周3-5次

偶尔吃

从不吃

Q10:老人日常入睡的时间大概是几点

20点前

20点-21点

21点-22点

22点-23点

23点之后

Q11:老人日常早上起床的时间大概是几点

5点前

5点-6点

6点-7点

7点-8点

8点之后

Q12:老人日常每天总的睡眠时间大概是

少于4小时

4-6小时

6-8小时

8小时以上

Q13:老人在入睡方面是否存在困难

完全没有，躺下就能睡着

偶尔，每周1-2次需要躺半小时以上才能入睡

经常，每周一半以上天数需要躺半小时以上才能入睡

几乎每天都难以入睡

Q14:老人是否会在夜间频繁醒来

基本一觉到天亮，很少醒来

偶尔会醒，醒来1次左右

经常醒来，每晚醒2-3次

几乎整晚睡不安稳，醒4次及以上

Q15:老人醒后是否可以很快再次入睡

一般10分钟以内就能再次睡着

需要10-30分钟才能再次睡着

需要半小时到一小时才能再次睡着

经常醒后超过一小时都无法再次入睡

Q16:老人醒来之后是否会经常感到疲惫、没有睡够

几乎不会，醒来神清气爽

偶尔会感到疲惫

经常醒来觉得疲惫

每天醒来都觉得休息不够

Q17:老人是否存在频繁打鼾的情况

从不打鼾

偶尔打鼾

经常打鼾

每天睡觉都打鼾

Q18:老人有没有被诊断过睡眠呼吸暂停综合征

没有

有，症状较轻

有，症状较为严重，正在治疗

Q19:老人日常会不会因为孤独、焦虑等情绪影响睡眠

几乎不会

偶尔会

经常会

几乎每天都受情绪影响无法睡好

Q20:老人日常睡觉的环境噪音大吗

非常安静

有轻微噪音，不影响睡眠

噪音较大，偶尔影响睡眠

噪音很大，严重影响睡眠

Q21:老人是否有使用睡眠辅助产品帮助改善空巢老人的睡眠质量的经历

从未使用过

偶尔使用保健类助眠产品

长期使用助眠产品改善睡眠

正在使用药物助眠

Q22:老人用过哪些类型的助眠产品

助眠枕头/床垫

香薰助眠产品

口服保健助眠产品（如褪黑素）

处方助眠药物

智能助眠仪类产品

从未使用过任何助眠产品

Q23:老人使用助眠产品后对睡眠问题的改善效果满意吗

没用过

完全没效果

有一点改善，不太明显

效果比较明显，很满意

效果很好，离不开

Q24:您认为目前空巢老人在改善睡眠方面，最大的痛点和需求是什么

填空1

空巢老人的睡眠质量现状调研问卷

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