留守儿童的依赖程度需求调研问卷

您好，非常感谢您参与本次留守儿童的依赖程度需求调研，本次调研旨在了解留守儿童的现状与需求，所有数据仅用于学术研究，请您放心填写。

Q1:您与调研对象的关系是

父母

爷爷奶奶/外公外婆

学校老师

亲戚

其他

Q2:留守儿童的性别是

男

女

Q3:留守儿童当前的年龄是

6岁及以下

7-12岁

13-15岁

16岁及以上

Q4:留守儿童父母外出务工的时长是

半年以内

半年-1年

1-3年

3年以上

Q5:留守儿童父母回家探望的频率是

每月一次及以上

每季度一次

半年一次

一年一次及以下

Q6:留守儿童目前和谁共同居住

祖父母/外祖父母

其他亲戚

独自居住

其他

Q7:对留守儿童日常生活自理能力评分（1分最差，5分最好）

分数

标签

Q8:遇到问题时，留守儿童第一倾向于找谁求助

祖父母/外祖父母

外出父母

老师同学

亲戚

自己解决

Q9:留守儿童对监护人的依赖程度评分（1分完全不依赖，5分非常依赖）

分数

标签

Q10:留守儿童对外出父母的依赖程度评分（1分完全不依赖，5分非常依赖）

分数

标签

Q11:留守儿童在哪些方面对他人的依赖表现更明显

经济生活方面

情绪情感方面

学业学习方面

人际交往方面

安全保障方面

Q12:留守儿童是否会经常主动联系外出父母

每天都主动联系

每周主动联系1-3次

每月主动联系1-2次

几乎从不主动联系

Q13:当得到他人帮助后，留守儿童是否会更加依赖对方帮助

明显会更加依赖

偶尔会更加依赖

几乎不会，依然习惯自己解决

不确定

Q14:留守儿童在情绪低落时，对他人情感支持的需求程度（1分完全不需要，5分非常需要）

分数

标签

Q15:相较于同龄人，留守儿童的依赖需求是否更强

明显更强

差不多

更弱

不清楚

Q16:请简单描述您观察到的留守儿童日常的依赖行为表现

填空1

Q17:您认为当前留守儿童哪方面的依赖需求没有得到满足

生活照料需求

情感陪伴需求

学业指导需求

安全保护需求

都得到了较好满足

Q18:您认为哪些因素会影响留守儿童的依赖程度

年龄大小

父母陪伴频率

监护人的教育方式

周围同伴的影响

学校老师的关注程度

Q19:您认为当前社会对留守儿童需求的关注程度（1分完全不关注，5分非常关注）

分数

标签

留守儿童的依赖程度需求调研问卷

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