留守儿童的依赖程度可行性调研问卷

您好！本次调研围绕留守儿童的依赖程度展开可行性研究，非常感谢您抽出时间参与本次调研，您的反馈对我们的研究非常重要。

Q1:您与调研对象的关系是

亲属

学校老师

村社工作人员

公益项目从业者

其他

Q2:您接触调研对象的时长大概是

少于3个月

3个月-1年

1年-3年

3年以上

Q3:调研对象的年龄是

6岁及以下

7-12岁

13-15岁

16岁及以上

Q4:调研对象的父母外出务工情况是

父亲外出，母亲留守

母亲外出，父亲留守

父母均外出务工

其他

Q5:调研对象父母回家探望的频率是

半年一次及以上

一年一次

一年到两年一次

两年及以上一次

Q6:调研对象目前和谁共同居住

祖父母/外祖父母

其他亲属

独立居住

学校寄宿

Q7:请对调研对象对共同居住监护人的依赖程度打分（1分完全不依赖，10分极度依赖）

分数

标签

Q8:请对调研对象对外出父母的依赖程度打分（1分完全不依赖，10分极度依赖）

分数

标签

Q9:调研对象遇到困难时，第一求助对象通常是

留守监护人

外出父母

老师同学

朋友

自己解决

Q10:调研对象日常做决策时，更倾向于

完全自己决定

询问他人意见后自己决定

完全由他人帮自己决定

看情况

Q11:在哪些场景下，调研对象的依赖行为表现更明显

生病不舒服的时候

遇到学习困难的时候

受到委屈的时候

需要大额支出的时候

节庆假期的时候

Q12:调研对象是否会主动联系外出父母

几乎每次都是父母主动联系

主动联系频率和父母主动差不多

很少主动联系

从不主动联系

Q13:你认为当前留守儿童的依赖程度相关调研的开展是否存在必要性

非常有必要

有一定必要

必要性不大

完全没有必要

Q14:你认为开展留守儿童的依赖程度相关调研最大的阻碍是

调研对象配合度低

监护人不允许调研

很难找到合适的样本

调研内容设计难度大

资金人员不足

Q15:你认为依赖程度调研结果对留守儿童帮扶工作的参考价值如何

非常高

比较高

一般

比较低

几乎没有价值

Q16:你认为哪些维度适合纳入留守儿童依赖程度的评估体系

生活自理能力维度

情感需求维度

决策能力维度

社会交往维度

学习行为维度

Q17:你认为开展留守儿童依赖程度调研，需要提前准备哪些工作

填空1

Q18:你是否参与过和留守儿童相关的调研或帮扶工作

多次参与

参与过1-2次

听说过但没参与

完全没接触过

Q19:请分享你观察到的留守儿童在依赖行为上的典型特点

填空1

留守儿童的依赖程度可行性调研问卷

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