留守儿童的心理健康状况调研问卷

您好！本次调研旨在了解留守儿童的心理健康状况，收集的信息仅用于学术研究，我们会对您的所有回答严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的支持！

Q1:您的性别是

男

女

Q2:您的年龄是

7-10岁

11-13岁

14-16岁

16岁以上

Q3:您目前的监护情况是

祖父母/外祖父母监护

亲戚监护

哥哥/姐姐监护

无人监护独立生活

Q4:您父母多久回家探望一次

半年以内

半年到一年

一年到三年

三年以上

Q5:您父母平均多久和您联系一次

每天都联系

每周2-3次

每月1-2次

很少联系

Q6:请对您和父母的亲密程度打分（1分非常疏远，10分非常亲密）

分数

标签

Q7:您是否经常感到情绪低落

几乎不会

偶尔会

经常会

总是会

Q8:遇到烦心事的时候您会选择向谁倾诉

监护人

父母

朋友/同学

老师

不倾诉，闷在心里

Q9:您是否经常感到孤独

几乎不会

偶尔会

经常会

总是会

Q10:您对自己未来的发展是否有信心

完全没有信心

不太有信心

比较有信心

非常有信心

Q11:您在学校是否能和同学友好相处

完全不能

不太能

基本可以

完全可以

Q12:您给自己目前的整体幸福感打分（1分非常不幸福，10分非常幸福）

分数

标签

Q13:您是否经常被自卑情绪困扰

几乎不会

偶尔会

经常会

总是会

Q14:当遇到困难时，您认为能否得到足够的帮助

完全不能

不太能

基本可以

完全可以

Q15:您平时主要通过哪些方式打发空闲时间

看书学习

玩手机/上网

和朋友玩耍

帮监护人做家务

发呆

Q16:您认为学校有没有开设足够的心理健康相关辅导活动

完全没有

有但很少

有比较多

非常充足

Q17:如果学校提供心理咨询服务，您是否愿意参与

非常不愿意

不太愿意

比较愿意

非常愿意

Q18:您对改善留守儿童的心理健康状况有什么想法或需求吗

填空1

留守儿童的心理健康状况调研问卷

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