留守儿童的心理健康状况问卷调查

您好！非常感谢您参与本次关于留守儿童的心理健康状况的调查，本次调查旨在了解相关现状，为留守儿童的心理健康关爱工作提供数据支持，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。

Q1:您的性别是

男

女

Q2:您目前的年龄阶段是

6-12岁

13-15岁

16-18岁

18岁以上

Q3:您父亲外出务工的时长是

半年以内

半年-1年

1年-3年

3年以上

Q4:您母亲外出务工的时长是

半年以内

半年-1年

1年-3年

3年以上

Q5:您目前和谁一起居住生活

仅祖父母/外祖父母

仅父亲/母亲一方

其他亲戚

独自居住

Q6:父母回家探望您的频率大概是

每月1次及以上

每季度1次

半年1次

一年1次及以下

Q7:父母每周和您通电话/视频的频率是

每天都联系

每周3-5次

每周1-2次

每月不到1次

Q8:和同龄人相比，您觉得自己目前的情绪状态整体是

更积极开朗

差不多

更容易低落焦虑

非常消极

Q9:请对您最近一个月的整体幸福感打分（1分最低，10分最高）

分数

标签

Q10:在学校遇到不顺心的事情时，您通常会如何处理

自己憋在心里不说

告诉监护人

打电话告诉父母

找老师/朋友倾诉

通过其他方式发泄

Q11:在日常生活中，您经常会出现以下哪些感受（可多选）

孤独

自卑

焦虑不安

不被理解

对未来迷茫

开心满足

很有安全感

Q12:您是否愿意主动和班级里的同学交朋友

非常愿意，主动社交

愿意，被动等待他人主动

不太愿意，只想和少数人来往

完全不愿意，喜欢独处

Q13:您觉得学习对自己未来的发展重要吗

非常重要，会努力学习

比较重要，会按要求完成学业

不太清楚，走一步看一步

不重要，不想继续读书

Q14:面对生活中遇到的困难，您通常的想法是

我可以自己解决，相信自己的能力

可以找身边人帮忙一起解决

担心自己做不好，容易退缩

没办法解决，只能认命

Q15:针对留守儿童的心理健康状况，学校是否开设过相关的心理辅导课程或活动

经常开设

偶尔开设

从未开设

不清楚

Q16:如果学校有免费的心理咨询服务，您是否愿意前去咨询

非常愿意，遇到问题就会去

愿意，遇到解决不了的心理问题会去

不太愿意，担心被别人议论

完全不愿意，不需要心理咨询

Q17:您认为哪些因素会影响留守儿童的心理健康状况（可多选）

父母陪伴的缺失

监护人的教育方式

学校的关注程度

村里邻里的看法

自身的性格

Q18:您对未来的生活抱有希望吗

充满希望，愿意为之努力

有一些希望

不太确定

没有什么希望

Q19:您对留守儿童的心理健康关爱工作有什么具体的建议吗

填空1

留守儿童的心理健康状况问卷调查

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