城中村居民的饮食健康习惯口碑调研

您好！我们正在开展城中村居民的饮食健康习惯口碑调研，非常感谢您抽出宝贵时间参与本次调查，您的回答对我们了解现状、提供相关支持非常重要，请根据实际情况填写。

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

18岁及以下

19-30岁

31-45岁

46-60岁

60岁以上

Q3:您的家庭月总收入是

3000元及以下

3001-5000元

5001-8000元

8001-12000元

12000元以上

Q4:您在当前城中村居住的时长是

1年及以内

1-3年

3-5年

5-10年

10年以上

Q5:您平时主要的就餐方式是

自己在家做饭

去城中村周边小摊/大排档就餐

去城中村周边正规餐馆就餐

点外卖

单位/学校食堂就餐

Q6:您日常饮食中，以下哪类食物摄入频率较高

蔬菜水果

谷类主食

红肉（猪牛羊等）

白肉（鸡鸭鱼等）

油炸食品

腌制加工食品

甜食糕点

坚果杂粮

Q7:您平均每天吃蔬菜水果的量大概是

少于200g

200-400g

400g以上

几乎不吃

Q8:您平均每天摄入盐的量大概符合以下哪种描述

基本不吃盐，口味极淡

口味清淡，每日用量不超过5g

口味适中，每日用量5-10g

口味偏重，每日用量超过10g

没计算过，不清楚

Q9:您多久吃一次油炸类食物

几乎不吃

每周1-2次

每周3-5次

几乎每天都吃

Q10:您是否有规律吃早餐的习惯

每天都吃，非常规律

每周吃3-5天，偶尔不吃

每周吃1-2天，经常不吃

几乎从不吃早餐

Q11:您日常进餐的速度一般是

很慢，每餐超过30分钟

中等，每餐20-30分钟

偏快，每餐10-20分钟

很快，每餐10分钟以内

Q12:您平时是否会主动关注城中村居民的饮食健康习惯相关知识

经常主动关注

偶尔会看一下

几乎不关注

从没关注过

Q13:您认为您当前的饮食习惯整体健康吗

非常健康

比较健康

一般

不太健康

非常不健康

Q14:您认为影响您在城中村选择饮食方式的主要因素有哪些

日常工作/学习太忙，没时间做饭

周边餐饮价格便宜，比自己做饭划算

自己做饭设施条件不足

周边餐饮口味更好

不擅长做饭

健康意识不足

Q15:您周边城中村的餐饮摊贩，是否会公示菜品的食材来源

全部都会公示

大部分会公示

少部分会公示

几乎没有人公示

没注意过

Q16:您对城中村周边餐饮店家的饮食卫生状况满意吗

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q17:请您对城中村整体的餐饮健康环境打分（1分最差，5分最好）

分数

标签

Q18:您对于优化城中村居民饮食健康习惯有什么具体建议

填空1

城中村居民的饮食健康习惯口碑调研

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