社区居民养老需求与养老服务客户满意度调查问卷

您好！为了更好地了解本社区居民养老需求，优化社区养老服务供给，我们开展本次满意度调研，您的填写对我们非常重要，感谢您抽出时间参与。

Q1:您的年龄是

18-40周岁

41-59周岁

60-79周岁

80周岁及以上

Q2:您的性别是

男

女

Q3:您目前的居住状态是

独居

仅与配偶同住

与子女/晚辈同住

养老机构居住

Q4:您目前的身体状况如何

完全健康，生活可自理

有轻微慢性病，基本可自理

行动不便，需要部分照护

失能失智，需要全护理

Q5:您是否已经有明确的养老规划

已经有非常清晰完善的规划

有初步想法，但未落实

完全没有规划

还未考虑过这个问题

Q6:您更倾向于哪种养老方式

居家养老

社区日间照料养老

机构养老

医养结合养老

其他

Q7:您目前已经享受到的社区养老服务有哪些

上门助浴助洁

日常健康监测

社区餐饮配送

文化娱乐活动

精神陪伴服务

紧急救援服务

还未享受过任何社区养老服务

Q8:您对当前本社区提供的养老服务整体满意度打多少分（0-10分）

选项1

Q9:您对社区养老服务人员的服务态度满意度评分

分数

标签

Q10:您对社区养老服务项目的性价比满意度评分

分数

标签

Q11:您对社区养老服务的响应速度满意度评分

分数

标签

Q12:您对社区养老服务场所的环境设施满意度评分

分数

标签

Q13:针对社区居民养老需求，您认为当前社区养老服务最需要补足的短板是哪些

专业护理人员不足

服务项目种类太少

收费标准过高

场地设施老旧

服务不精准，不符合实际需求

夜间应急服务缺失

Q14:如果社区新增个性化养老服务，您是否愿意付费体验

愿意尝试，只要符合需求

要看收费标准再决定

完全不愿意付费

已经享受过付费养老服务，体验好会继续

Q15:您每月能承受的养老服务费用范围是

1000元以内

1000-3000元

3000-5000元

5000元以上

Q16:除现有服务外，您还希望社区新增哪些养老服务项目

慢性病管理门诊

康复理疗服务

老年兴趣班

老年食堂堂食+配送

定期上门探访陪伴

适老化居家改造服务

临终关怀服务

Q17:您是否了解本社区针对社区居民养老需求出台的相关优惠政策

非常了解

了解一点

完全没听说过

不关心

Q18:您获取养老服务相关信息的主要渠道是

社区公告通知

子女晚辈告知

小区邻居介绍

网络社交平台

电视报纸

Q19:针对您的社区居民养老需求，您对本社区养老服务还有哪些其他建议或诉求

填空1

社区居民养老需求与养老服务客户满意度调查问卷

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