包含租户的养老需求的服务质量调查问卷

您好！为了更好地了解社区租户的养老需求，优化养老相关服务质量，我们开展本次调查，恳请您花费几分钟时间填写问卷，您的反馈对我们十分重要。

Q1:您的年龄是

40岁及以下

41-59岁

60-79岁

80岁及以上

Q2:您的性别是

男

女

Q3:您目前的居住状态是

独居

仅与配偶同住

与子女/晚辈同住

与朋友合租

Q4:您的身体健康状况如何

非常健康，可完全自理

基本健康，偶尔需要协助

慢性疾病，需要日常照护

行动不便，长期需要专人照顾

Q5:您目前已经在使用哪些养老相关服务

上门家政服务

上门助浴服务

日常助餐服务

健康体检/问诊服务

日常药品代购服务

精神陪伴服务

出行陪同服务

暂未使用任何养老服务

Q6:结合自身情况，您认为当下自己对养老服务的需求程度是

没有需求

需求较低

有一定需求

需求很高

Q7:您认为满足租户的养老需求，最需要优先提供哪些基础服务

日常清洁保洁

助餐配送到家

定期健康监测

紧急呼叫救援

休闲社交活动

法律咨询服务

适老化改造服务

Q8:您对目前社区现有养老服务的整体满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q9:您对现有养老服务人员服务态度的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q10:您对现有养老服务响应速度的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q11:您对现有养老服务收费合理性的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q12:您能接受的单次上门养老服务价格区间是

30元以内

31-50元

51-100元

100元以上

Q13:您更倾向于选择哪种形式的养老服务

社区上门服务

社区日间照料中心

机构养老

完全自助养老

Q14:您选择养老服务时更看重哪些方面

服务价格

服务人员专业性

响应及时性

服务安全性

服务口碑

品牌资质

Q15:您是否愿意参与社区组织的养老需求调研座谈会，进一步提出您的想法

非常愿意

可以参与

不确定

不愿意

Q16:针对目前养老服务，您认为还有哪些地方需要改进

填空1

Q17:除了现有提到的服务，您还有哪些关于租户的养老需求相关建议

填空1

包含租户的养老需求的服务质量调查问卷

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