残障人士的依赖程度需求调研问卷

您好，非常感谢您参与本次残障人士的依赖程度需求调研，您的真实反馈对我们深入了解相关需求非常重要，请您根据实际情况填写。

Q1:您的年龄阶段是

18岁及以下

19-30岁

31-45岁

46-60岁

60岁以上

Q2:您的残障类型属于

视力残疾

听力残疾

言语残疾

肢体残疾

智力残疾

精神残疾

多重残疾

其他类型

Q3:您的残障等级为

一级残疾

二级残疾

三级残疾

四级残疾

未评级

Q4:您目前的居住状态是

与家人共同居住

与朋友合租居住

独居

居住在康复/福利机构

其他

Q5:在日常生活中，您对他人照料的依赖程度如何

完全不需要他人照料，可完全独立生活

仅在少数场景需要轻度协助

约一半日常场景需要他人帮助

大部分日常事务都需要他人协助完成

完全无法独立生活，全程依赖他人照料

Q6:在出行活动中，您对辅助工具或他人协助的依赖程度是

完全不需要，可独立出行

仅在远距离/复杂路况需要协助

多数出行场景需要辅助工具，少部分需要他人协助

出行全程都需要他人陪同协助

几乎无法独立外出，完全依赖陪同

Q7:在医疗复诊、取药这类健康事务中，您对他人帮助的依赖程度为

完全可以独立完成

仅需要协助预约，其余可独立完成

需要全程陪同办理

完全由他人代办

Q8:在购物、缴费等日常消费场景中，您对他人协助的依赖程度是

完全可以独立完成

仅偶尔需要协助操作线上流程

大部分操作都需要他人协助

完全由他人代买代办

Q9:您目前主要依赖的照料提供者是

父母/配偶等直系亲属

其他亲属

专业护理人员

社区工作人员

朋友/志愿者

没有固定照料提供者

Q10:您在以下哪些场景中会增强对他人或辅助设施的依赖，请选择符合的选项

陌生环境出行

恶劣天气外出

身体不适时期

需要使用公共设施时

办理政务/金融业务时

社交活动场合

Q11:您认为当前社会提供的公共服务，能够匹配您的残障人士的依赖程度需求吗？请打分（1分完全不匹配，5分完全匹配）

分数

标签

Q12:您每月能够承担的专业照料服务费用范围是

完全无法承担付费服务

1000元及以下

1001-3000元

3001-5000元

5000元以上

Q13:您目前是否能够获得符合自身依赖程度需求的支持

完全可以，支持充足

基本可以，缺口不大

只能获得少量支持，存在较大缺口

完全无法获得需要的支持

Q14:您目前在生活中，因为残障人士的依赖程度问题遇到的最大困难是什么

填空1

Q15:您希望获得哪些类型的支持来匹配自身需求

免费/低价的专业照料服务

更完善的无障碍公共设施

适配的辅助器具供应

线上办事的无障碍改造

社区定期上门帮扶服务

心理支持与疏导服务

Q16:您认为当前针对残障群体的帮扶资源，在匹配不同依赖程度需求方面做得如何

做得很好，资源分配合理

有一定改进空间，部分需求未覆盖

做得不好，高需求群体得不到足够支持

完全没有匹配需求，资源浪费严重

Q17:您是否愿意参与后续针对残障群体依赖需求的跟进调研

愿意

不愿意

看时间安排再确定

残障人士的依赖程度需求调研问卷

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