残障人士的饮食健康习惯绩效满意度调查问卷

您好，本次调研旨在了解残障人士的饮食健康习惯现状与相关服务满意度，您的反馈对我们研究优化相关健康支持方案非常重要，请您根据实际情况填写。

Q1:您的残障类型是

视力障碍

听力语言障碍

肢体障碍

智力障碍

精神障碍

多重障碍

其他残障类型

Q2:您的年龄阶段是

18岁及以下

19-30岁

31-45岁

46-60岁

61岁及以上

Q3:您日常饮食的主要安排者是

自己独立安排

家人协助安排

护理人员安排

社区/机构统一安排

Q4:您是否有被医生确诊过的慢性代谢类疾病（如糖尿病、高血压、高血脂等）

是

否

Q5:您平均每日会吃几餐

三餐及以上

两餐

一餐

不固定

Q6:您日常饮食中比较常吃的食物类型包括

谷薯类主食

新鲜蔬菜水果

肉蛋奶类

油炸膨化食品

腌制加工食品

甜点含糖饮料

Q7:您是否会主动控制每日油盐糖的摄入量

一直会主动控制

偶尔会注意

几乎不会关注

Q8:您平均每天的饮水量大概是

1500ml及以上

1000-1499ml

500-999ml

不足500ml

Q9:您是否有规律吃早餐的习惯

每天都吃

每周3-5天吃

每周1-2天吃

几乎不吃

Q10:您是否会主动了解残障人士饮食健康相关知识

经常主动了解

偶尔了解

从未了解过

Q11:您认为自己当前的残障情况对获取健康食材的影响程度是

完全没有影响

影响很小

有一定影响

影响非常大

Q12:您认为自己当前的残障情况对独立制作健康餐食的影响程度是

完全没有影响

影响很小

有一定影响

影响非常大

Q13:请您对自己当前饮食健康习惯的健康程度打分（1分非常不健康，10分非常健康）

分数

标签

Q14:您是否使用过针对残障人士的饮食健康指导服务

经常使用

偶尔使用

从未使用过

Q15:请您对当前可获取的饮食健康相关服务绩效打分（1分非常不满意，10分非常满意）

分数

标签

Q16:您对当前残障人士饮食健康支持的整体满意程度是

非常满意

满意

一般

不满意

非常不满意

Q17:您认为当前在养成良好饮食健康习惯方面，存在的主要困难有

出行不便无法购买新鲜食材

身体条件限制无法自主做饭

获取健康知识渠道有限

缺乏适配残障群体的饮食指导方案

经济条件限制无法选择健康食材

其他

Q18:您对改善残障人士饮食健康习惯有什么具体建议

填空1

残障人士的饮食健康习惯绩效满意度调查问卷

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