父母「破局」工作坊 · 学员信息收集表

亲爱的家长：您好！欢迎加入父母「破局」工作坊。为了精准把脉您的教育卡点，并在3场工作坊中为您提供更具针对性的指导，请填写以下信息（所有内容将严格保密）。

:一、基础信息

Q1:您的姓名

填空1

Q2:您的手机号（同微信）

填空1

Q3:孩子年龄

填空1

Q4:孩子性别

男

女

Q5:目前主要由谁负责孩子的教养

填空1

Q6:您所在的城市

省份

城市

:二、核心诉求

Q7:作息与手机状况

作息日夜颠倒，白天不起、晚上精神

手机/游戏机不离手，强行收缴会引发激烈冲突

饮食不规律，生活懒散

Q8:情绪与对抗状况

关门拒绝沟通，回家就进房间

敏感自卑，不愿意见人/上学

说话就炸，亲子间一点就着

Q9:学习动力状况

作业拖拉磨蹭，缺乏主动性

虽然上学但“躺平”，对什么都提不起精神

厌学/休学，拒绝去学校

Q10:其他

填空1

:三、目标期望

Q11:您过去尝试过哪些方法来解决问题？效果如何？

填空1

Q12:您期望通过本期工作坊，在家庭中看到的最大的一个改变是什么？

填空1

:我已阅读并同意上述内容。

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