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2026级新生特异体质及心理健康状况调查问卷（家长填写）

尊敬的学生家长：您好！首先，感谢您对陕西蓝天民航技师学院的信任与支持！为全面了解您孩子的身体健康状况和心理健康状态，科学合理地安排各项教育教学活动，切实保障学生的身心健康与生命安全，根据《中华人民共和国教育法》《学生伤害事故处理办法》等法律法规规定，学院现对2026级新生进行特异体质及心理健康状况全面调查。 特别说明： 1.请您本着对孩子高度负责的态度，如实、完整地填写本问卷。 2.学院将对您提供的信息严格保密，仅用于建立学生健康档案、开展针对性教育关怀及应急处置参考。 3.如学生或者其监护人知道学生有特异体质或患有特定疾病，但未告知学校，造成学生伤害事故的，应当依法承担相应责任。 4.如调查后有新发疾病或病情变化，请家长及时告知班主任，以便学校适时调整关爱措施。

Q1:学生姓名

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Q2:性别

男
女

Q3:身份证号

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Q4:民族

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Q5:学生电话号码

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Q6:籍贯（省 市 县（区））

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Q7:录取专业

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Q8:家庭现在住址（请具体到门牌号）

省份
城市
区/县
详细地址

Q9:紧急联系人

姓名
与学生关系
电话

Q10:您的孩子是否有过敏史？

无
有

Q11:如有过敏史，请勾选过敏类型并详细说明具体情况

过敏物质（如：食物、接触物、药物等）
主要症状（请详细描述学生过敏后的症状以便老师辨别）
紧急施救措施（可详细描述出现上述过敏问题后需要老师采取的措施，如：服用指定药物、采取响应救护措施等）

Q12:您的孩子是否患有或曾经患有传染性疾病（如结核、肝炎等）？

无
有

Q13:如有传染性疾病，请填写

疾病名称
确诊时间

Q14:目前症状

已痊愈，无明显症状
正在治疗中，症状已明显缓解
其它需要说明

Q15:您的孩子是否患有或曾经患有以下重要脏器疾病？

无
心脏病（含先天性心脏病、心肌炎、风湿性心脏病等，请在后面具体说明）
高血压（请在后面具体说明血压值）
脑血管病（请在后面具体说明）
肝脏病（含病毒性肝炎等，请在后面具体说明）
肾脏病（含急慢性肾炎等，请在后面具体说明）
肺与支气管病（含哮喘、肺炎等，请在后面具体说明）
内分泌疾病（含糖尿病等，请在后面具体说明）
胃溃疡等消化道疾病（请在后面具体说明）
其他重要脏器疾病（请在后面具体说明）

Q16:您的孩子是否患有或曾经患有以下神经系统疾病？

无
癫痫
脑外伤后遗症
其他神经系统异常

Q17:您的孩子是否患有或曾经患有血液系统疾病（如白血病、贫血、紫癜等）？

无
有（请在后面详细说明）

Q18:如有血液系统疾病，请填写疾病名称

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Q19:您的孩子是否曾接受过手术治疗或长期住院治疗？

无
有

Q20:如有手术或长期住院治疗经历，请填写以下信息

手术种类
手术时间
实际住院时长

Q21:目前手术恢复情况

已痊愈，日常学习生活不受影响（如有补充说明请填写）
仍在康复中，需避免剧烈运动或重体力活动（请说明目前康复情况及注意事项）
需定期复查，目前病情稳定（请说明复查周期及相关注意事项）
需要学校特别关注的点（如不能参加军训、体育课、长时间站立、需用药提醒或突发情况处置等，请在后面具体说明）

Q22:您的孩子是否存在肢体残疾或身体发育畸形？

无
有

Q23:如有肢体残疾或身体发育畸形，请填写（如有残疾证，请填写残疾证编号）具体情况

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Q24:您的孩子是否存在以下其他特殊健康状况？

无
代谢性疾病（如苯丙酮尿症、糖尿病、甲状腺疾病等）
运动功能受限（如肌无力、关节活动受限、脊柱异常等）
凝血功能障碍（如血友病、血小板异常等）
需长期服用药物或特殊医疗护理
有突发性健康风险（如晕厥、癫痫、严重过敏反应、哮喘急性发作等）
视力、听力或言语障碍（需特殊座位、助听设备或沟通支持等）
免疫功能低下或易反复感染
皮肤疾病或传染性皮肤病（需避免共用物品、特殊护理等）
饮食、作息或日常照护有特殊要求
其他，请注明

Q25:您的孩子是否因健康原因需避免参加特定活动（如军训、早操、体育课、剧烈运动、长时间站立、集体外出等）？

无，可以正常参加各项活动
有

Q26:如需要避免特定活动，请填写：需避免的活动及原因

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Q27:请您详细描述孩子在日常生活中需要学校特别关注或照顾的事项（如饮食禁忌、作息要求、用药提醒等）

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Q28:您认为孩子当前的整体心理健康状况如何？

良好，情绪稳定，积极乐观
一般，偶有情绪波动，但能自行调节
较差，经常出现情绪困扰
不了解/不确定

Q29:近期您的孩子是否存在以下情绪表现？

无明显异常
情绪低落、沮丧
易怒、烦躁
焦虑、紧张、过度担心
恐惧（如社交恐惧、特定事物恐惧等）
自卑、自我评价过低
敏感多疑
情绪不稳定、波动大
其他

Q30:近期您的孩子是否存在以下行为表现？

无明显异常
注意力不集中、易分心
学习成绩明显下滑
社交退缩、不愿与人交往
冲动任性、行为幼稚
反复出现某种刻板行为
有自伤、自残行为或言语
有攻击他人行为
其他

Q31:近期您的孩子是否存在以下睡眠与饮食情况？

正常
入睡困难、失眠
早醒
嗜睡、睡眠过多
食欲明显下降
食欲明显增加、暴饮暴食
其他

Q32:您认为孩子当前主要的心理压力来源是？

学业压力
与同学相处困难、宿舍关系紧张
师生沟通不畅或不适应老师管理方式
与父母沟通不畅、家庭期望过高
亲人离世或家庭重大事件影响
家庭关系紧张、缺少情感支持
经济压力
就业/前途焦虑
情感困扰
身体健康问题
网络成瘾/游戏依赖
其他，请注明

Q33:您的孩子是否曾因心理问题接受过专业帮助（心理咨询、心理治疗、精神科就诊等）？

否
是

Q34:如有专业求助经历，请填写以下信息

首次求助时间
求助方式（如心理咨询、心理治疗、精神科就诊、其他）
诊断或评估情况（如有请填写）
目前状况（如已好转、仍在治疗中、需持续关注、需学校配合事项等）

Q35:关于孩子的心理健康状况，您是否有其他需要学校了解或关注的情况？

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Q36:家长（监护人）签名

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Q37:填写日期

日期
2026级新生特异体质及心理健康状况调查问卷（家长填写）
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