小学汉语阅读行为与习惯调查表
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小学汉语阅读行为与习惯调查表
尊敬的家长您好！本次问卷用于客观了解孩子日常阅读、书写、数学、语言相关行为表现，仅作学习发展评估使用，所有信息严格保密，请根据孩子近半年真实日常表现如实作答。本表对所列的条目分别规定了5个等级：1 = “从未出现”、2 = “偶尔出现”、3 = “有时出现”、4 = “较常出现”和5 = “经常出现”，请根据被评定的孩子的实际情况，选择你认为最接近的答案，每题只选一个答案。
Q1:孩子姓名
填空1
Q2:孩子性别
男
女
Q3:就读年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
Q4:孩子出生年月
日期
Q5:填表人与孩子关系
妈妈
爸爸
祖辈（爷爷奶奶 / 外公外婆）
其他监护人
Q6:您陪伴孩子每日阅读时长
0 分钟
15 分钟以内
15-30 分钟
30-60 分钟
60 分钟以上
Q7:经常混淆字母：如将b看成d，p看成q，u看成n，w看成m等。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q8:经常颠倒字的偏旁部首。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q9:阅读时重复阅读同一行或者跳行阅读。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q10:上课或做作业时注意力不集中。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q11:放大字体，减少每页内容或用物件标记读到哪里可以改善阅读。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q12:读字和写字时经常混淆形状相似的字，如 “拒”和“柜”
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q13:前后排列错误，例如将was看成saw，将on看成no，将“书写”看成“写书”。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q14:听写中分不清同音字，如“拒”和“据”。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q15:写字字迹非常潦草，笔画不清晰，难以辨认。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q16:常常不理解字，词在句子中的意思。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q17:分不清汉字的声调，如情（第二声），清（第一声）。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q18:计数困难，数学计算能力差。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q19:父母或其他家庭成员也有阅读，语言或书写方面的问题。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q20:看图时，抓不住主要内容，只看到琐碎细节。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q21:口头交际能力差，不善于口语表达。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q22:书写速度慢，经常很晚才完成作业。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q23:听不懂正常速度的谈话，只有缓慢重复时才能理解。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q24:不能按照大人的指令做事情。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q25:无法用学过的字，词造句子。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q26:写字时经常涂抹，修改。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q27:阅读过程中常常分不清读音相近的字，如“轻”和“清”。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q28:不能熟练使用汉语拼音。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q29:听不懂口头讲解，跟不上正常的学习速度。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q30:朗读时经常读着不知读到何处。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q31:不理解“上下”“周围”“首尾”“前后”“向上”和“向下”等方位概念。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q32:认字能力虽好，却不知道字的意义。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q33:儿童难以记住公式，乘法口诀等。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q34:写字容易写错，如总是多一笔或少一笔。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q35:不理解时间关系：如昨天，今天和明天，前与后，15分钟与2小时，快与慢。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q36:没有幽默感，听不懂玩笑或双关语。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q37:写作吃力，语文测验时作文分数低。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q38:不理解人的情绪，如不领会“愉快”“反感”之类的情绪表现。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q39:难以掌握数学概念（例如多与少，大于与小于），不会估算。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q40:重复别人所说的数字时，超不过六位数。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q41:熟练掌握的词汇很少。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q42:常常不愿朗读或朗读时发音不清晰。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q43:朗读时总是丢字，加字，改字，串字。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q44:记不住物品名称，只能说“那个东西”。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q45:写字常常超出格子。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q46:富于说服力和表现力的语言太少。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q47:写作能力差：标点符号，空一行，空两格等常搞错。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q48:阅读时喜欢出声。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q49:朗读时总是反复重复某些字词。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q50:常常认不出或不知道学过的字是什么意思。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q51:易记住人名而不易记住人脸。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q52:语文考试时阅读理解部分得分低。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q53:不喜欢阅读，也不喜欢听别人阅读。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q54:写字，画画时笔画不均匀，歪歪斜斜。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q55:孩子不经常阅读课外读物。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q56:能正确阅读，但是有口无心，理解较差。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q57:考试或写作业时，常常出现题意理解错误。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q58:阅读写作又慢又差。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q59:语言表达尚可，但写的作文过于简单，内容枯燥。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q60:经常忘记一个学过的字应该怎样写。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q61:读书时常常有看不清或者看到的字有颤抖和闪烁的感觉。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q62:对大人的吩咐前讲后忘记。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
Q63:数学应用题常常不能正确解答，数学考试时应用题部分得分低。
①（从未出现）
②（偶尔出现）
③（有时出现）
④（较常出现）
⑤（经常出现）
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