乡村村民日常活动与出行互助调研问卷 - 问卷调查调研模板

Q1:受访者编号

填空1

Q2:您的年龄是______岁。

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Q3:您的性别是？

男

女

Q4:您目前出门行走的情况怎么样？

可以独立步行

使用拐杖等辅助工具

需要别人陪同或搀扶

主要乘坐三轮车、电动车等

很少出门

其他

Q5:您家现在还种地吗？

经常种

只种少量菜地或自留地

偶尔种

已经不种

其他

Q6:您家的地主要在哪里？

住宅或院落附近

同一台地或同一坡面

村内其他地方

沟谷或坡脊另一侧

村庄以外

有多个地点

其他

Q7:请说明具体位置：

填空1

Q8:您家主要种什么？一般什么时候种、什么时候收？请依次填写： 1. 第一块种植内容：一般种植时间：一般收获时间： 2. 第二块种植内容：一般种植时间：一般收获时间：

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Q9:农忙或种收的时候，一般有哪些人来帮忙？

配偶

同住家人

在外子女返乡

其他亲属

邻居

朋友

过去共同劳动的人

雇人

一般没有人帮助

其他

Q10:别人帮忙以后，一般怎样回报？

请吃饭

送蔬菜、粮食或其他农产品

以后再去帮对方干活

给钱

互相借用工具或车辆

没有固定回报

其他

Q11:您平时也会去帮这些人种地或做其他事情吗？

经常

偶尔

只在特殊情况下

一般不会

其他

Q12:您或家里人平时参加跳舞、秧歌等活动吗？

经常参加

偶尔参加

只在节庆或庙会参加

以前参加、现在不参加

从不参加

其他

Q13:一般在什么时间参加跳舞或秧歌活动？

上午

午后

傍晚

晚上

赶集日

节庆或庙会

不固定

其他

Q14:一般在什么地方参加跳舞或秧歌活动？

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Q15:通常怎样去参加活动？

步行

骑电动车或摩托车

乘三轮车

家人接送

与邻居结伴

其他

Q16:本村或其他村举办庙会、秧歌、广场舞等活动时，您一般会去吗？

本村活动一般会去

其他村活动也会去

只去比较近的

只在有人陪同或接送时去

一般不去

其他

Q17:去本村或其他村参加活动时，一般怎样去？

步行

与邻居结伴步行

电动车或摩托车

三轮车

家人接送

统一组织车辆

其他

Q18:其他村中最常去的是哪里？

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Q19:大约需要多长时间？

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Q20:村里的老戏台现在还有人使用吗？

经常使用

节庆或庙会时使用

偶尔有人坐着聊天或休息

基本闲置

已经不能使用

不清楚

其他

Q21:您平时会去老戏台附近坐一坐、聊天或参加活动吗？

经常

偶尔

只有举行活动时

以前去、现在不去

从不去

其他

Q22:主要原因是：

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Q23:您平时出门主要会去哪些地方？

邻居家

亲属或朋友家

村内道路或巷道

广场

老戏台

村委会

卫生室

商店

田地或菜地

树下或门前空间

棋牌地点

跳舞或秧歌地点

公交站

寺庙或庙会地点

其他

Q24:请说出您平时最常去的三个地方，依次填写： 1. 地点：主要做什么：一般什么时候去：通常和谁一起： 2. 地点：主要做什么：一般什么时候去：通常和谁一起： 3. 地点：主要做什么：一般什么时候去：通常和谁一起：

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Q25:您平时出门最近经常去的地方是哪里？请填写地点：

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Q26:从家里到那里大约需要多长时间？

5分钟以内

6—10分钟

11—20分钟

20分钟以上

其他

Q27:您在村里经常去的最远地方是哪里？请填写地点：

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Q28:通常怎样去？

步行

电动车或摩托车

三轮车

别人接送

其他

Q29:大约需要多长时间？

5分钟以内

6—10分钟

11—20分钟

21—30分钟

30分钟以上

其他

Q30:一般情况下，您愿意步行多长时间去串门、聊天或参加活动？

5分钟以内

6—10分钟

11—20分钟

20分钟以上

只去很近的地方

一般不步行出门

其他

Q31:在什么条件下，您愿意去稍远一些的地方？

有人陪同

有车辆接送

道路比较平缓

途中有座椅或休息点

有比较重要或喜欢的活动

有熟人在那里

天气合适

即使有这些条件也不愿去远处

其他

Q32:您平时会乘公交车或其他车辆去县城、乡镇吗？

经常

每月几次

偶尔

只有看病或办事时

从不

其他

Q33:主要目的是什么？

看病取药

赶集购物

办理事务

看望亲属

参加活动

接送孩子

其他

Q34:从家里到乘车地点方便吗？

很方便

基本方便

有些不便

很不方便

其他

Q35:主要不便是：

距离远

坡度或台阶多

路面不好

没有候车空间

班次少

没有人陪同

其他

Q36:您家里现在有上学的孩子吗？

有

没有

Q37:孩子在哪里上学？

本村

邻村

乡镇

县城

其他

Q38:孩子平时怎样上下学？

步行

校车

公交车

家人骑车接送

家人开车接送

在学校附近或县城居住

其他

Q39:这一交通工具平时是否也会用于接送老人或帮助村民办事？

经常

偶尔

只在紧急情况下

一般不会

其他

Q40:您平时最常来往的是哪些人或哪几户，请最多记录3户，依次填写： 1. 人物/家庭编号：与您的关系：住在哪里：步行大约多久： 2. 人物/家庭编号：与您的关系：住在哪里：步行大约多久： 3. 人物/家庭编号：与您的关系：住在哪里：步行大约多久：

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Q41:过去一年，这些人实际帮助过您或您家做哪些事情？

种地或收获

做饭或送饭

代买东西

接送或搭车

陪同看病

维修

照看房屋或物品

聊天陪伴

生病或突发情况联系家属

提供蔬菜、粮食或其他物品

借用院落、厨房、工具或其他空间

其他

Q42:这些帮助大约多久发生一次？

每天或几乎每天

每周

每月

农忙或特定季节

只有遇到事情时

近一年只有一两次

其他

Q43:过去一年，您实际帮助过这些人做哪些事情？

种地或收获

做饭或送饭

代买东西

接送或搭车

陪同看病

维修

照看房屋或物品

聊天陪伴

传递信息

提供蔬菜、粮食或其他物品

提供院落、厨房、工具或其他空间

其他

Q44:您和邻居或朋友之间有没有轮流做饭、一起吃饭或相互送饭的情况？

经常

偶尔

只在生病、农忙等特殊情况下

以前有、现在没有

从来没有

其他

Q45:如果一起吃饭或相互送饭，大家的饮食习惯是否相近？

基本相同

大部分相同

差异比较明显

不清楚或没有这种情况

其他

Q46:主要差异是什么？

口味咸淡

软硬程度

主食不同

忌口或慢性病要求

吃饭时间不同

饭量不同

其他

Q47:有没有住得很近、但平时很少来往或一般不会互相帮助的人？

有

没有

其他

Q48:主要原因是什么？

平时没有来往

关系一般

过去有矛盾

对方长期不在村

生活习惯不同

家里人不愿意

担心欠人情

其他

Q49:有没有住得不算近，但关系很好、遇到事情仍会互相帮助的人？

有

没有

Q50:这位或这些人住在哪里？

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Q51:为什么更愿意找他们？

亲属关系

认识时间长

过去经常互相帮助

对方有需要的技能

对方有车辆

对方比较热心可靠

生活习惯相近

其他

Q52:在暖季和寒冷的时候，一天的不同时候，您一般活动的时间和地点有什么区别

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Q53:农忙和农闲时，您外出活动和邻里来往有什么变化？

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Q54:除了平常日子，还有哪些时候大家的来往或相互帮助会明显增加或减少？

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Q55:您平时在村里出门、聊天、打牌、跳舞或参加活动方便吗？

很方便

比较方便

一般

不太方便

很不方便

Q56:主要有哪些不方便？

活动地点太远

坡度或台阶多

道路不平

途中没有休息点

夏季缺少遮阴

冬季寒冷或结冰

夜间照明不足

没有合适的聊天或打牌地点

活动空间太小

没有人组织活动

交通工具不方便

其他

Q57:您最希望村里改善哪一个地方？请填写地点：

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Q58:希望改善哪些内容？

增加座椅

增加遮阴

改善道路

减少台阶或增加扶手

增加照明

改善冬季取暖

提供室内活动空间

恢复或利用老戏台

增加广场或舞蹈空间

增加棋牌和聊天场所

增加公交或接送服务

其他

Q59:关于村民日常活动、出行和相互帮助，您还有什么想法？

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