利康医院透析患者内瘘超声评估表

请各位血管通路协调员在对透析患者自体动静脉内瘘（AVF）或人造血管内瘘（AVG）进行超声评估时填写此表格。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄（岁）

填空1

Q4:透析龄（年，请填写整数）

填空1

Q5:原发病

原发性肾小球病

糖尿病

高血压

多囊肾

系统性红斑狼疮

ANCA相关血管炎

抗GBM病

慢性间质性肾炎

梗阻性肾病

遗传性肾炎

病因不明

其他已知病因（请文字描述）

Q6:血管通路类型

AVF

AVG

Q7:AVF的建立部位

左前臂

右前臂

左肘部

右肘部

其他部位

Q8:AVF吻合口直径（mm，毫米，精确到小数点后1位）

填空1

Q9:AVF吻合口近端3-5厘米部位静脉直径（mm，毫米，精确到小数点后1位）

填空1

Q10:AVF动脉穿刺段血管上臂距皮深度（mm，毫米，精确到小数点后1位）

填空1

Q11:AVF静脉穿刺段血管上臂距皮深度（mm，毫米，精确到小数点后1位）

填空1

Q12:AVF吻合口近端3-5mm动脉直径（mm，毫米，精确到小数点后1位）

填空1

Q13:AVF肱动脉流量（ml/min，精确到个位数）

填空1

Q14:AVF肱动脉流量测定中波形的阻力指数（RI，精确到小数点后2位）

填空1

Q15:经物理检查和超声检查，您初步判断，该患者AVF是否合并如下并发症（多选）

狭窄病变

瘤样扩张

血栓形成

假性动脉瘤

皮下血肿

局部感染

肿胀手

其他并发症（请文字描述）

未发现上述并发症

Q16:AVG的建立部位

左上肢

右上肢

其他部位

Q17:AVG动脉接口位置

肱动脉

桡动脉起始部

尺动脉起始部

看不清

其他部位

Q18:AVG静脉接口位置

上臂头静脉

上臂贵要静脉

上臂肱静脉

肘前静脉

看不清

其他部位

Q19:AVG动脉穿刺段距皮深度（mm，毫米，精确到小数点后1位）

填空1

Q20:AVG静脉穿刺段距皮深度（mm，毫米，精确到小数点后1位）

填空1

Q21:AVG肱动脉流量（ml/min，精确到个位数）

填空1

Q22:AVG肱动脉流量测定中波形的阻力指数（RI，精确到小数点后2位）

填空1

Q23:经物理检查和超声检查，您初步判断，该患者AVG是否合并如下并发症（多选）

狭窄病变

瘤样扩张

血栓形成

假性动脉瘤

皮下血肿

局部感染

肿胀手

其他并发症（请文字描述）

未发现上述并发症

Q24:检查者

填空1

Q25:检查日期

日期

利康医院透析患者内瘘超声评估表

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