新学期家校共育沟通·共话成长

亲爱的家长朋友，您好！为了帮助孩子们以最好的状态拥抱新学期，我们希望与您携手家校共育，倾听您和孩子的心声，一起为孩子们成长护航。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:年级

高一

高二

高三

初一

初二

初三

Q4:班级

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Q5:近期孩子的作息及休息情况

正常

异常（具体情况描述）

Q6:近期孩子对手机的依赖情况

正常

严重依赖（具体情况描述）

Q7:本次假期中孩子对作业完成情况的心理态度

积极认真，已完成

积极认真，未完成

敷衍但已完成

未完成，害怕检查

Q8:近期孩子与家人相处沟通情况

正常

异常（具体情况描述）

Q9:近期孩子是否与他人发生较大冲突或矛盾

是（具体情况描述）

否

Q10:孩子在近期是否出现过与平时差别较大的异常行为表现

是（具体情况描述）

否

Q11:孩子近期参加劳动的情况

经常

偶尔

从来没有

Q12:近期孩子健康情况

健康

近一周有发热症状

其他身体不适症状

Q13:近期家庭是否出现重大变故

是（具体情况请说明）

否

Q14:近期是否有其他影响学生心理健康的问题

是（具体情况说明）

否

Q15:学生是否需要申请延期返校

否

是（具体原因请做选择，可多选）

身体原因

心理原因

情绪原因

手机使用原因

学业压力原因

其他原因

Q16:其他异常情况说明

填空1

新学期家校共育沟通·共话成长

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2个月前

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