癌痛患者疼痛随访调查表

Q1:患者姓名，性别

填空1

Q2:病人现在的情况如何？

存活

死亡

Q3:去世前三个月，患者是否曾经经历过任何疼痛？

是

否

不清楚

Q4:患者疼痛最严重时属于什么程度？

轻度：有疼痛，但基本不影响睡眠和生活

中度：疼痛明显，影响睡眠、进食或活动

重度：疼痛严重，经常无法睡眠、进食或正常活动

非常严重：持续呻吟、明显痛苦或无法正常交流

不清楚

Q5:疼痛主要位于哪些部位？

头部或颈部

胸部或背部

腹部或盆腔

腰部或骶部

骨骼或四肢

全身多处疼痛

其他部位

不清楚

Q6:患者是否曾经因为疼痛到医院或其他医疗机构开药、检查或接受治疗？

是

否

不清楚

Q7:患者曾经因为疼痛到哪些医院或医疗机构就医？

填空1

Q8:患者是否办理过麻醉卡、麻精病历或癌痛用药建档？

是

否

不清楚

Q9:患者是否实际使用过止痛药，或接受过其他止痛治疗？

是

否

不清楚

Q10:患者接受过哪些止痛治疗？

普通止痛药，如布洛芬、塞来昔布等

曲马多、氨酚羟考酮等止痛药

吗啡、羟考酮、芬太尼贴等强效止痛药

注射止痛药、镇痛泵或介入治疗

其他治疗

具体治疗不清楚

Q11:总体来看，止痛治疗效果如何？

效果很好，疼痛基本得到控制

有一定效果，疼痛减轻但仍然存在

效果较差，仍有明显疼痛

因副作用或其他原因停止治疗

不清楚

Q12:是否出现过因为开药不方便、药物不够或无法及时获得药物，只能忍痛的情况？

是

否

不清楚

Q13:患者没有接受止痛治疗的主要原因是什么？

疼痛较轻，患者或家属认为不需要治疗

疼痛出现时间短或患者很快去世，来不及治疗

不知道癌痛可以治疗，或医生没有建议治疗

担心止痛药成瘾或副作用

患者本人不愿意接受治疗

办卡、开药或往返医院不方便

患者病情太重，无法再到医院

其他原因

不清楚

:说明：家属只需根据记忆选择，具体药物和治疗措施后续通过HIS系统核查。

Q14:请上传相关病历或疼痛治疗资料（如有）

点击选择文件上传

癌痛患者疼痛随访调查表

关于

1个月前

更新

0

频次

15

题目数

分享

问问AI

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷