香山街社区健康需求调查问卷

尊敬的社区居民：您好！为更好地服务社区，为您提供更贴心的健康关怀，启蕴和顺堂特开展本次健康需求调查。本问卷匿名填写，信息仅用于服务优化与活动通知，感谢您的配合！

:一、基本信息

Q1:姓名

填空1

Q2:手机

填空1

Q3:您的年龄是?

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q4: 您的性别：

男

女

:二、健康与养生需求

Q5:您及家人目前最关注的健康问题是？（可多选）

颈肩腰腿痛

失眠、焦虑

脾胃不适

三高（血压/血糖/血脂）

妇科/男科调理

儿童体质调理

皮肤问题

体重管理

其他 _______

Q6:您或家人是否有以下慢性不适需要长期调理？（可多选）

颈椎/腰椎病 □ 关节炎/风湿 □ 慢性胃炎 □ 过敏性鼻炎

高血压/糖尿病 □ 月经不调/更年期综合征 □ 无

Q7:您日常通过哪些方式保养身体？（可多选）

运动健身

食疗/药膳

中医推拿/艾灸/拔罐

服用保健品

定期体检

很少关注，想了解

Q8: 您之前接触过中医诊疗或养生服务吗？

经常接受调理

偶尔体验过

听说过但未尝试

完全不了解

:三、社区活动偏好

Q9: 如果启蕴和顺堂在咱们社区举办免费健康活动，您希望参加哪些？（可多选）

中医义诊（脉诊、血压血糖检测、体质辨识）

节气养生讲座（如“三伏天如何防暑祛湿”）

亲子中医手作（制作香囊、艾条、山楂丸）

中医文化迷你集市（推拿体验、养生茶品鉴、八段锦教学）

其他（请填写）_______

Q10:您觉得什么时间段参加活动比较方便？（可多选）

工作日上午

工作日下午

周六/周日上午

周六/周日下午

Q11:影响您参加社区健康活动的主要因素是？（可多选）

活动内容是否感兴趣

时间是否合适

有无实用礼品/福利

是否免费

距离远近

其他 _______

Q12:如果免费赠送“到院体验卡”，您最想要哪一项服务？

中医经络疏通体验（肩颈/腰部任选）

小儿推拿体验

中医面部护理体验

艾灸调理体验

Q13:针对和顺堂的社区健康服务，您还有哪些建议或想调理的问题？

填空1

:感谢您的宝贵时间！凭此问卷到院即可领取免费健康礼包，您的健康是我们最大的心愿。

香山街社区健康需求调查问卷

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