门诊特殊事件上报表

您好，请您准确填写本次门诊发生的特殊事件相关信息，感谢您的配合。

Q1:患者姓名

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Q2:年龄

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Q3:性别

男

女

Q4:患者ID号

填空1

Q5:就诊科室

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Q6:涉及主管/开单医生

填空1

Q7:上报人

填空1

Q8:特殊事件类型

患者投诉隐患

输液反应

给药错误

退费纠纷

识别患者错误

寻衅滋事

药物外渗

烫伤/烧伤

管道脱落/拔出

跌倒、坠床

与病人安全相关的护理意外：运输途中发生病情变化、吸入异物、误吸/窒息、暴力行为

其他

Q9:主要问题

填空1

Q10:简述事件经过（时间、地点、怎么回事）

填空1

Q11:处理结果

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Q12:后续发展（如有）

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