减负新“支”点・轻舟三人行报名信息收集

:报名说明：请填写3位成团成员的基础信息与健康信息。每位成员均需提供姓名、性别、真实年龄、身份证照片、手机号、身高体重、代谢疾病情况及常住地，信息将用于身份核验、活动联系与后续面诊安排。

Q1:成员1姓名

Q2:成员1性别

Q3:成员1真实年龄

Q4:成员1手机号

Q5:成员1身份证照片

Q6:成员1身高体重

Q7:成员1是否有以下代谢疾病或相关病史？（可多选）

Q8:成员1常住地

Q9:成员2姓名

Q10:成员2性别

Q11:成员2真实年龄

Q12:成员2手机号

Q13:成员2身份证照片

Q14:成员2身高体重

Q15:成员2是否有以下代谢疾病或相关病史？（可多选）

Q16:成员2常住地

Q17:成员3姓名

Q18:成员3性别

Q19:成员3真实年龄

Q20:成员3手机号

Q21:成员3身份证照片

Q22:成员3身高体重

Q23:成员3是否有以下代谢疾病或相关病史？（可多选）

Q24:成员3常住地

Q25:是否确认三位成员均为20周岁及以下，并已知晓需在同一家医疗单位、同一位医生处同一天完成面诊评估与后续安排？

Q26:如有补充说明（如方便联系时间、已知健康情况备注等），可在此填写