晶花·人格养育·书写疗愈咨询信息表

你好，我是疗愈导师晶花。为了在咨询中更精准地支持到你，请花几分钟填写这份信息表。你填得越具体，咨询时我们的对话就能越深入。本问卷所有数据均为100%保密，请放心填写。

Q1:怎么称呼你？

填空1

Q2:你是从哪里知道晶花老师的？

朋友圈

视频号

公众号

朋友/熟人推荐

社群/群聊

其他

Q3:你的微信号是？

填空1

Q4:你的手机号码是？

填空1

Q5:你目前最想通过咨询解决什么问题？（请尽量具体描述，比如“孩子写作业拖拉，我每天辅导作业都想发火”“老公不沟通，我快撑不下去了”“想赚钱但不知道方向，很焦虑”……越具体越好。）

填空1

Q6:这个问题困扰你多久了？

3个月以内

3个月-1年

1年-3年

3年以上

Q7:为此你做过什么尝试？

心理咨询/疗愈

阅读相关书籍/文章

向朋友/家人倾诉

自己调整（如运动、休息）

报过课/训练营

暂时回避或忍受

其他（请注明）

Q8:如果这次咨询能解决一个核心问题，你最希望是什么？

填空1

Q9:你希望老师在咨询中用什么方式跟你交流？（这道题帮助老师提前判断沟通风格，避免一上来就“踩雷”）

温和一点，我需要被理解的感觉

直接一点，不用绕弯子

都可以，老师按你的习惯来

Q10:你目前的情绪状态是？

整体平稳，有具体问题想解决

有时候会崩溃，但还能撑住

经常感觉撑不住了

其他（请注明）

Q11:你过去是否有过相关咨询或疗愈经历？（选填）

填空1

Q12:对于你刚才提到的困扰，你目前的想法是什么？

只是先了解一下，还没决定要不要解决

想解决，但还没想好具体怎么做

已经决定要解决，想看看晶花老师能怎么帮我

已经在行动了，想看看能不能更快突破

Q13:如果这次咨询后你觉得有收获，你愿意接下来采取行动吗？

愿意，我来就是为了改变的

愿意，但需要老师帮我理清第一步

不确定，想先看看再说

暂时没想过这个问题

晶花·人格养育·书写疗愈咨询信息表

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