健康状况调研问卷 - 问卷调查调研模板

Q1:年龄

填空1

Q2:体重

填空1

Q3:身高

填空1

Q4:目前的不适（请标明是否孕妇和哺乳期）

填空1

Q5:最想解决的症状

填空1

Q6:自述（患病情况和过程，曾服用和正在服用的药物，曾经做过的检查和诊断情况，最主要的调理诉求等；如有身体疼痛（瘙痒），应确切描述疼痛（瘙痒）位置、频率、时长、程度；如有遗传性或其它基础性疾病，要做出说明。）

填空1

Q7:寻求调理咨询的最终目标

填空1

Q8:声低息短少气懒言

1-有

0-没有

Q9:身重（感觉无力身体沉重）

1-有

0-没有

Q10:无热恶寒（比一般人怕冷）

1-有

0-没有

Q11:饮食无味

1-有

0-没有

Q12:满口津液不思水饮

1-有

0-没有

Q13:喜饮热水热汤

1-有

0-没有

Q14:二便自利（大小便正常通畅）

1-有

0-没有

Q15:自汗盗汗

1-有

0-没有

Q16:肢冷（厥逆，即四肢或手足寒凉）

1-有

0-没有

Q17:小腹时不时痛或环脐而痛

1-有

0-没有

—说不清

Q18:但欲寐（无精神，总想睡觉）

1-有

0-没有

Q19:身寒而倦（四肢凉，身体蜷缩）

1-有

0-没有

—说不清

Q20:面颊潮红

1-有

0-没有

Q21:亢奋（精神不倦）

1-有

0-没有

其他

Q22:虚烦难以入眠

1-有

0-没有

其他

Q23:声高响亮

1-有

0-没有

Q24:口臭气粗

1-有

0-没有

Q25:大小二便不利

1-有

0-没有

Q26:口渴饮冷

1-有

0-没有

Q27:潮热（每天固定时间发热）

1-有

0-没有

—说不清

Q28:手足心热

1-有

0-没有

—说不清

Q29:干咳无痰

1-有

0-没有

—说不清

Q30:饮水不休

1-有

0-没有

Q31:身轻恶热

1-有

0-没有

Q32:烦躁谵语

1-有

0-没有

Q33:原因不明发热

1-有

0-没有

Q34:心胸燥热

1-有

0-没有

Q35:小便赤短

1-有

0-没有

Q36:很少渴不思饮

1-有

0-没有

Q37:总感觉渴

1-有

0-没有

—说不清

Q38:渴不能饮（口渴却喝不下水）

1-有

0-没有

Q39:发热而渴

1-有

0-没有

Q40:非常渴欲饮水数升

1-有

0-没有

Q41:多饮多食多尿

1-有

0-没有

Q42:喜欢喝水

1-有

0-没有

Q43:水入口即吐

1-有

0-没有

Q44:喝水常感“噎”

1-有

0-没有

Q45:日饮水1.5lL以上

1-有

0-没有

Q46:日饮水1L左右

1-有

0-没有

Q47:日饮水0.5L以下

1-有

0-没有

Q48:面部水肿

1-有

0-没有

Q49:下肢水肿

1-有

0-没有

—说不清

Q50:上肢水肿

1-有

0-没有

—说不清

Q51:无水肿

1-是

0-不是

Q52:食欲好（吃嘛嘛香）

1-有

0-没有

Q53:默默不欲食（没食欲也能吃不少）

1-有

0-没有

Q54:饥不欲食（有心慌无力等低血糖症状，但无食欲）

1-有

0-没有

Q55:消食善饥（吃了很多总感觉不饱）

1-有

0-没有

Q56:多饮多食多便

1-有

0-没有

Q57:素食为主

1-有

0-没有

Q58:长期节食或辟谷

1-有

0-没有

Q59:鱼肉为主

1-有

0-没有

Q60:每天吃大量蔬菜

1-有

0-没有

Q61:每天大量水果

1-有

0-没有

Q62:食物入口即吐

1-有

0-没有

—说不清

Q63:心烦喜呕

1-有

0-没有

—说不清

Q64:常嗳气打嗝

1-有

0-没有

—说不清

Q65:常大吃大喝

1-有

0-没有

—说不清

Q66:周大量饮酒3次以上

1-有

0-没有

—说不清

Q67:进食速快（狼吞虎咽）

1-有

0-没有

其他

Q68:细嚼慢咽

1-有

0-没有

其他

Q69:饮食常感“噎”

1-有

0-没有

—说不清

Q70:11点前一般能入睡

1-有

0-没有

其他

Q71:常12点后入睡

1-有

0-没有

—说不清

Q72:20分钟能睡着

1-有

0-没有

—说不清

Q73:60分钟以上入睡

1-有

0-没有

—说不清

Q74:日睡眠7小时以上

1-有

0-没有

—说不清

Q75:日睡眠5小时以下

1-有

0-没有

—说不清

Q76:午睡（一般午睡几小时？）

填空1

Q77:睡眠好

1-有

0-没有

—说不清

Q78:睡眠质量差白天精力差

1-有

0-没有

—说不清

Q79:眼睛常干涩疲劳

1-有

0-没有

—说不清

Q80:常眼前象蒙了一层雾气

1-有

0-没有

—说不清

Q81:常头晕目眩

1-有

0-没有

—说不清

Q82:严重失眠

1-有

0-没有

—说不清

Q83:多梦且梦境清晰

1-有

0-没有

—说不清

Q84:睡觉会经常醒来难以入睡

1-有

0-没有

—说不清

Q85:常一觉天明

1-有

0-没有

—说不清

Q86:无积食无便秘但愤懑睡不着

1-有

0-没有

—说不清

Q87:白天总闭眼想睡睡不着

1-有

0-没有

其他

Q88:体温正常

1-有

0-没有

其他

Q89:身体局部发热

1-有

0-没有

—说不清

Q90:微热（36.5～37.5）

1-有

0-没有

—说不清

Q91:中低热，（37.5～38.5）

1-有

0-没有

—说不清

Q92:中高热（38.5～40）

1-有

0-没有

—说不清

Q93:高热（40以上）

1-有

0-没有

—说不清

Q94:体温低于正常值

1-有

0-没有

—说不清

Q95:发热恶寒

1-有

0-没有

—说不清

Q96:发热恶热

1-有

0-没有

—说不清

Q97:无热恶寒

1-有

0-没有

—说不清

Q98:低温恶寒

1-有

0-没有

其他

Q99:往来寒热（一会发冷一会发热，发热时不怕冷，感觉冷时体温不高）

1-有

0-没有

其他

Q100:潮热（每天固定时间段发中高热热）

1-有

0-没有

—说不清

Q101:昼热夜凉（白天热晚上正常）

1-有

0-没有

其他

Q102:夜热早凉（晚上热白天正常）

1-有

0-没有

其他

Q103:午后发热（每天下午体温偏高，其它时间正常）

1-有

0-没有

其他

Q104:长期无名热

1-有

0-没有

其他

Q105:背部恶寒

1-有

0-没有

其他

Q106:手足心发热

1-有

0-没有

—说不清

Q107:手足冰冷

1-有

0-没有

其他

Q108:身酸软倦怠

1-有

0-没有

其他

Q109:身体自觉沉重或疼痛

1-有

0-没有

其他

Q110:颈项以上或红或肿或热或疼

1-有

0-没有

其他

Q111:虚烦不得眠（无积食无便秘但睡不着）

1-有

0-没有

—说不清

Q112:烦躁欲死（躁狂状态）

1-有

0-没有

—说不清

Q113:但郁闷

1-有

0-没有

—说不清

Q114:常口苦

1-有

0-没有

—说不清

Q115:常口干

1-有

0-没有

—说不清

Q116:常喉咙发干

1-有

0-没有

—说不清

Q117:感觉口里有甜味

1-有

0-没有

—说不清

Q118:感觉口里没滋味想吃味道重的东西

1-有

0-没有

—说不清

Q119:精神抑郁

1-有

0-没有

—说不清

Q120:上热下寒（感觉身体上部发热下部寒凉）

1-有

0-没有

—说不清

Q121:晕眩（头晕目眩）

1-有

0-没有

—说不清

Q122:前额疼（伴有呕吐或口吐涎沫）

1-有

0-没有

—说不清

Q123:眼眶疼或眉楞骨疼（疼时眼睛难睁）

1-有

0-没有

—说不清

Q124:太阳穴区域疼

1-有

0-没有

—说不清

Q125:偏头疼（即头两侧疼）

1-有

0-没有

—说不清

Q126:头顶疼

1-有

0-没有

—说不清

Q127:后脑勺疼

1-有

0-没有

—说不清

Q128:经期头疼（经期或经前几天头疼）

1-有

0-没有

—说不清

Q129:高血压头疼（头疼发作时血压偏高）

1-有

0-没有

—说不清

Q130:耳鸣

1-有

0-没有

—说不清

Q131:耳痒分泌物多

1-有

0-没有

—说不清

Q132:口腔溃疡

1-有

0-没有

—说不清

Q133:经期或经前几天口腔溃疡

1-有

0-没有

—说不清

Q134:如有未尽内容，请录入补充信息

填空1

Q135:疼无定处（游走性疼痛）

1-有

0-没有

—说不清

Q136:腰疼（肾区对应位置疼）

1-有

0-没有

—说不清

Q137:胸口下方至肚脐上方区域胀疼

1-有

0-没有

—说不清

Q138:胸疼（上至两乳周边下肢肚脐周边）

1-有

0-没有

—说不清

Q139:心绞痛（胸骨后部阵发性压榨性疼痛，可引发左上肢疼痛，每次3～5分钟）

1-有

0-没有

—说不清

Q140:心慌或心悸

1-有

0-没有

—说不清

Q141:右胁下胀闷或疼痛

1-有

0-没有

—说不清

Q142:左胁下胀闷或疼痛

1-有

0-没有

—说不清

Q143:下腹疼（肚脐即下方区域）

1-有

0-没有

—说不清

Q144:下腹胀满（肚脐及下方区域）

1-有

0-没有

—说不清

Q145:环脐而痛，左下腹疼（肚脐左下方）

1-有

0-没有

—说不清

Q146:右下腹疼（肚脐右下方）

1-有

0-没有

—说不清

Q147:局部皮肤剧烈瘙痒

1-有

0-没有

—说不清

Q148:局部皮肤剧烈疼痛

1-有

0-没有

—说不清

Q149:胸部时常会有胀闷感

1-有

0-没有

—说不清

Q150:说话时有气无力

1-有

0-没有

—说不清

Q151:如有未尽内容，请录入补充信息

填空1

Q152:鼻塞鼻涕喷嚏

1-有

0-没有

—说不清

Q153:鼻腔干痒不适

1-有

0-没有

—说不清

Q154:上呼吸道干痒不适

1-有

0-没有

—说不清

Q155:流鼻血

1-有

0-没有

—说不清

Q156:鼻炎

1-有

0-没有

—说不清

Q157:干咳（无喘息）

1-有

0-没有

—说不清

Q158:咳喘（咳嗽时带动胸腹，自觉胸闷气短）

1-有

0-没有

—说不清

Q159:咳嗽昼轻夜重或坐轻卧重

1-有

0-没有

—说不清

Q160:胸闷

1-有

0-没有

—说不清

Q161:胸闷昼轻夜重或坐轻卧重

1-有

0-没有

—说不清

Q162:咽疼或咽喉红肿或咽喉化脓

1-有

0-没有

—说不清

Q163:打呼噜

1-有

0-没有

—说不清

Q164:睡眠呼吸暂停

1-有

0-没有

—说不清

Q165:如有未尽内容，请录入补充信息

填空1

Q166:大便正常

1-有

0-没有

—说不清

Q167:大便量少感觉拉不净，大便难排

1-有

0-没有

—说不清

Q168:肠道激惹（受刺激即可致腹泻）

1-有

0-没有

—说不清

Q169:肛门坠胀感（总有便意无排便）

1-有

0-没有

—说不清

Q170:长期便秘

1-有

0-没有

—说不清

Q171:长期三天以上一次大便

1-有

0-没有

—说不清

Q172:一天三次以上排便

1-有

0-没有

—说不清

Q173:便秘（长期便干）

1-有

0-没有

—说不清

Q174:便溏（长期便不成形）

1-有

0-没有

—说不清

Q175:常有水样便

1-有

0-没有

—说不清

Q176:完谷不化（大便可见未消化食物）

1-有

0-没有

—说不清

Q177:脓血便样（污血）

1-有

0-没有

—说不清

Q178:大便带血（鲜红血）

1-有

0-没有

—说不清

Q179:大便时溏时秘

1-有

0-没有

—说不清

Q180:大便前硬后溏

1-有

0-没有

—说不清

Q181:长期用泻药通便

1-有

0-没有

—说不清

Q182:小便清长

1-有

0-没有

—说不清

Q183:小便赤短

1-有

0-没有

—说不清

Q184:尿频尿急尿等待

1-有

0-没有

—说不清

Q185:小便疼痛

1-有

0-没有

—说不清

Q186:小便难以排出

1-有

0-没有

—说不清

Q187:小便淋漓不尽

1-有

0-没有

—说不清

Q188:小便混浊起泡

1-有

0-没有

—说不清

Q189:乳糜尿

1-有

0-没有

—说不清

Q190:尿蛋白阳性

1-有

0-没有

—说不清

Q191:尿血（可见红色）

1-有

0-没有

—说不清

Q192:尿隐血阳性

1-有

0-没有

—说不清

Q193:小便每天三次以下

1-有

0-没有

—说不清

Q194:尿崩（严重多饮多尿）

1-有

0-没有

—说不清

Q195:尿潴留

1-有

0-没有

—说不清

Q196:尿道炎

1-有

0-没有

—说不清

Q197:急性尿路感染

1-有

0-没有

—说不清

Q198:尿肌酐异常

1-有

0-没有

—说不清

Q199:尿酮体阳性

1-有

0-没有

—说不清

Q200:尿电解质（钾钠）异常

1-有

0-没有

—说不清

Q201:小便正常（尿液清澈，淡黄色，气味轻微，一次排尿150ml～300ml，无泡沫）

1-有

0-没有

—说不清

Q202:持续有汗

1-有

0-没有

—说不清

Q203:汗时有时无

1-有

0-没有

—说不清

Q204:汗后体温下降随后上升

1-有

0-没有

—说不清

Q205:持续无汗

1-有

0-没有

—说不清

Q206:体温持续较高但汗不出

1-有

0-没有

—说不清

Q207:平时容易出汗

1-有

0-没有

—说不清

Q208:平时很少出汗

1-有

0-没有

—说不清

Q209:干燥症（从不出汗）

1-有

0-没有

—说不清

Q210:严重手汗

1-有

0-没有

—说不清

Q211:严重脚汗

1-有

0-没有

—说不清

Q212:经常盗汗

1-有

0-没有

—说不清

Q213:汗漏不止四肢冰凉

1-有

0-没有

—说不清

Q214:常头部出汗

1-有

0-没有

—说不清

Q215:常背部出汗

1-有

0-没有

—说不清

Q216:易出汗

1-有

0-没有

—说不清

Q217:汗出怕风易感冒

1-有

0-没有

—说不清