盆底相关问卷调查

:第一部分：基本信息与危险因素

Q1:您的年龄：______ 岁

Q2:您的孕次与产次：

Q3:您的分娩方式：（可多选，若为多胎，请选择所有适用方式）

Q4:您孕期的体重增加情况（孕期增重）：______ kg

Q5:您目前产后多久？

Q6:您目前是否进行母乳喂养？

:第二部分：盆底功能障碍与主诉症状

Q7:过去1个月内，您在咳嗽、打喷嚏、大笑或提重物时，是否出现过漏尿？

Q8:过去1个月内，您是否有突然的、强烈的尿意，以至于来不及上厕所就漏尿了？

Q9:过去1个月内，您是否有感觉“有东西从阴道脱出来”或阴道有坠胀感、下坠感？

Q10:过去1个月内，您排便时是否感觉费力？

Q11:过去1个月内，您是否有肛门坠胀感、里急后重感（想拉又拉不出来）？

Q12:过去1个月内，您在性生活时是否感到疼痛或明显不适？

Q13:您是否感觉下腹部、会阴部或腰骶部存在持续的酸痛、胀痛或牵拉感？

:第三部分：疼痛专项评估

Q14:请用0-10分描述您目前的盆腔/会阴疼痛程度（0分为无痛，10分为最剧烈的疼痛）：______ 分

Q15:请用0-10分描述您过去1周内最严重的疼痛程度：______ 分

Q16:您疼痛的主要部位是？（可多选）

Q17:您疼痛的性质主要是？（单选）

Q18:过去1周内，疼痛对您的情绪影响有多大？（0分表示完全无影响，10分表示极度烦躁、焦虑）______ 分

Q19:过去1周内，疼痛是否影响了您的睡眠？

Q20:您是否感觉疼痛部位有“硬块”、“条索状”或“紧绷”的感觉？

:第四部分：生活质量与心理状态

Q21:总体来说，您认为您目前的健康状况是：

Q22:您的健康状况是否限制了您爬几层楼（如爬2-3层楼）？

Q23:过去4周内，身体健康问题（如疼痛、漏尿）是否导致您工作或日常活动（如做家务、购物）减少？

Q24:过去4周内，情绪问题（如感觉抑郁、焦虑）是否导致您做事不专注或完成工作不如预期？

Q25:过去4周内，身体疼痛对您正常工作（包括家务劳动和外出工作）的干扰程度有多大？

Q26:过去4周内，您有多少时间感到平静和安宁？

Q27:过去4周内，您有多少时间感到精力充沛？

:第五部分：治疗与反馈

Q28:您目前或过去3个月内，是否接受过以下盆底相关治疗？（可多选）

Q29:如果您正在接受治疗，您对当前治疗效果的主观感受是？

Q30:基于您目前的感受，您是否愿意继续或推荐他人接受该治疗？