学生家庭情况调查问卷

您好，为了更全面地了解学生的家庭成长环境，以便家校协同提供更精准的支持，我们特开展本次问卷调查。本问卷信息将严格保密，仅用于教育辅导参考，感谢您的配合与信任！

Q1:学生姓名

填空1

Q2:学生是否为独生子女

是

否

暂未了解

Q3:请选择学生的家庭构成

正常家庭

单亲家庭（离异或父母一方去世）

重组家庭

其他

Q4:学生家庭当前常住成员构成是

学生、父母一起居住

学生、父母、祖父母一起居住

学生、父亲或母亲其中一方居住

学生、父亲或母亲其中一方、祖父母一起居住

学生、祖父母一起居住

学生、其他亲属一起居住

暂未了解

Q5:学生是否有自己独立的房间

有完全独立房间（专属卧室，不含客卧等其他功能）

有独立卧室但功能复合（如，客卧共用，但空间独立）

与兄弟姐妹共用房间（有固定床位但非独立空间）

与父母/长辈共用房间（在父母或祖辈房间内居住）

无固定私人空间（在客厅等公共区域居住）

其他

Q6:学生是否有自己独立的书桌

有独立专用书桌

与其他家人共用书桌

无专用书桌（借助其他桌子完成作业）

Q7:学生平时主要由谁照顾（多选）

爸爸

妈妈

爷爷

奶奶

外公

外婆

不定期轮流照顾

其他

Q8:近半年内，学生是否遇到过重大变故（多选）

无重大变故

家庭成员结构变化

家庭收入稳定性变化

家庭居住环境变化

家庭成员健康变化

遭遇学业挫折

人际支持变化

其他特殊事件影响

其他

Q9:家庭的亲子互动氛围如何

家庭积极互动

家庭互动状态常规

家庭存在消极压力迹象

观察受限，无法判断

Q10:近一个学期，学生在家是否会承担一些力所能及的家务

主动承担力所能及的家务，并形成习惯

需家长要求参与家务，提醒后能完成

对家务较为抗拒或敷衍

完全不参与

Q11:家长对学生的学业成绩期待程度如何

期待很高（希望学生能考上重点学校，投入较多养育资源）

期待较高（希望学生能在班级中上游，对学习密切关注）

期待适中（取得和能力相匹配的成绩，不施加过多压力）

期待较低（对学业完全不重视，只关注是否完成基本学习任务）

Q12:近一个学期，学生在家写作业时，是否需要家长督促

家长强烈督促（如，提醒时间、旁边陪坐提醒等）

家长节点监督（如，提醒时间、检查完成情况等）

家长偶尔监督（如，收到提醒后督促、成绩浮动后督促等）

学生完全自主（如，学生自行掌控作业情况等）

Q13:近一个学期，学生是否有比较固定的兴趣爱好或特长

有兴趣且持续投入

有兴趣但目前搁置

无明确兴趣

家长强加兴趣

家长不清楚

Q14:近一个学期，学生每天使用电子产品（手机、平板等）的时长

合理使用（上学日日均≤30分钟，或休息日日均≤1小时，仅用于作业查资料、打卡，或轻量娱乐）

轻度使用（上学日日均30-60分钟，或休息日日均1-3小时，包含学习和适量娱乐）

中度使用（上学日日均1-2小时，或休息日日均3-5小时，混合学习与娱乐）

重度使用（上学日＞2小时，或休息日日均5小时以上，沉浸娱乐）

无监管随意使用，不清楚使用时长

Q15:近一个学期，关于电子产品使用方面，家长和学生是否有相关约束

严格分段使用，家长无需提醒或偶发性提醒

需家长督促暂停使用

常使用超时且引发冲突

无监管随意使用

Q16:近一个学期，学生平时睡眠情况如何

充足达标（小学生≥10小时，初中生≥9小时，高中生≥8小时）

轻微不足（比标准少0.5-1小时，如小学9小时，初中8小时，高中7小时）

严重不足（小学＜8小时，初中＜7小时，高中＜6小时）

波动极大（单日差异＞2小时）

Q17:近一个学期，学生身体健康情况如何

健康良好，体力充沛

需关注隐性健康问题（如，体质较弱、易生病等）

存在明显健康问题（如，慢性疾病管理等）

未掌握信息

Q18:家长是否了解学生近一个学期的心理状态

学生情绪积极稳定

轻微情绪波动，可自我调整

明显情绪困扰，已求助心理辅导或就医（未服药）

明显情绪困扰，未向外求助

存在危机信号，需重点关注

对学生心理状态不够了解

Q19:近一个学期，学生在学校或社区的交友情况如何

稳定同伴支持（有≥2名亲密朋友，定期互动）

浅层同伴支持（仅有1位亲密朋友或能互动但无深交朋友）

同伴社交回避（没有朋友且比较抗拒同伴交往）

同伴社交冲突（没有朋友且和同龄人有较深矛盾）

不了解

Q20:基于家访时观察到的互动，家长在教育学生时主要采用哪种方式

权威型（回应较强，关心孩子想法，积极沟通；要求较高，明确立规矩、讲道理）

专制型（回应较少，忽略孩子想法和感受；要求较高，要求严格，强调服从）

溺爱型（回应较强，对孩子有求必应；要求较低，基本不管束、不提要求）

忽视型（回应较少，对孩子关心少、过问少；要求较低，缺乏引导和约束）

Q21:近一个学期，家长对学生哪些行为教育比较困惑

无教育困惑

学生学习规划、学习行为等困惑

学生沉迷手机等电子产品

学生情绪管理能力相关困惑

学生存在自残自伤等行为

学生有拒学休学等想法或行为

学生有精神科医生诊断且在服药

其他

Q22:与父母意见不一致时，学生的应对方式一般是什么样的

能够理性协商（表达自己的观点接受合理结果）

较为消极回避（如，回房间拒绝沟通）

情绪有对抗（如，大声争吵、哭闹等）

存在极端行为（如，暴力破坏或冲动行为威胁父母等）

Q23:学生遇到困难的时候，一般会找谁倾诉或者求助（多选）

父母或其他长辈

老师

兄弟姐妹

同龄好友

网友

没有倾诉

不了解

Q24:家长希望学校在哪些方面给予学生或家庭更多的支持（多选）

学业发展支持

心理健康支持

行为管控支持

帮扶资源支持

特长发展支持

家庭教育支持

未提及需要支持

Q25:亲子关系和睦程度评分（1-10分，分数越高代表关系越和睦）

Q26:是否有其他事件记录（简答题）

填空1

Q27:是否愿意成为班级家委会成员，协助班级事务

是

否

学生家庭情况调查问卷

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