北京市退休老人饮食健康习惯服务质量调查问卷

尊敬的退休老人朋友,您好!我们正在进行一项关于北京市退休老人饮食健康习惯服务质量的专项调查,旨在深入了解您的日常饮食健康习惯与相关服务需求,您的宝贵意见将直接帮助我们提升为老服务质量。

Q1:您的年龄段是?

55-60岁
61-70岁
71-80岁
81岁及以上

Q2:您目前的居住状态是?

独居
与配偶同住
与子女同住
养老机构居住

Q3:您每日三餐的规律程度如何?

非常规律
基本规律
偶尔不规律
经常不规律

Q4:您日常饮食中,以下哪些食物摄入频率较高(每周3次以上)?

新鲜蔬菜
水果
粗粮杂粮
奶制品
豆制品
鱼禽蛋类
腌制食品

Q5:您平均每天的饮水量大约是多少?

少于500毫升
500-1000毫升
1000-1500毫升
1500毫升以上

Q6:您是否有固定的营养补充习惯(如钙片、维生素等)?

每天坚持
经常服用
偶尔服用
从不服用

Q7:您对自身饮食健康习惯的总体评价是?

非常满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意

Q8:您获取饮食健康知识的主要渠道有哪些?

社区健康讲座
电视广播
手机网络
子女或朋友推荐
医院医生指导
报刊书籍

Q9:您所在的社区是否提供老年人饮食健康指导服务?

经常提供
偶尔提供
从未提供
不清楚

Q10:您对社区提供的饮食健康指导服务的满意程度如何?

非常满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意

Q11:您希望社区或相关机构在饮食健康习惯方面提供哪些服务?

定期营养评估
个性化食谱定制
健康烹饪课程
免费健康体检
上门饮食指导
组织集体就餐活动

Q12:您是否遇到过因行动不便而难以购买新鲜食材的情况?

经常遇到
偶尔遇到
从未遇到

Q13:您对当前老年餐饮配送服务的了解程度如何?

非常了解
听说过但不熟悉
完全不了解

Q14:您是否使用过老年助餐点或老年餐桌服务?

经常使用
偶尔使用
从未使用

Q15:请您对目前北京市退休老人饮食健康相关服务质量的整体水平打分(1-5分,5分为最高)

分数
标签

Q16:您认为影响您饮食健康习惯的主要障碍有哪些?

经济条件限制
缺乏营养知识
行动不便
独居无人照顾
口味偏好难以改变
慢性病饮食限制

Q17:您是否定期参加社区组织的健康体检?

每年一次
每半年一次
偶尔参加
从不参加

Q18:您对医生或营养师给出的饮食建议的执行情况如何?

完全执行
大部分执行
偶尔执行
基本不执行

Q19:您对改善北京市退休老人饮食健康习惯服务质量有什么具体建议或期望?

填空1
北京市退休老人饮食健康习惯服务质量调查问卷
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