武汉市空巢老人依赖程度与照护需求调研问卷

您好！我们是武汉市社区健康服务研究团队，正在进行一项关于空巢老人依赖程度与生活需求的专项调研。您的真实反馈将帮助我们更深入地了解空巢老人的依赖现状，为优化社区照护服务提供重要依据。本问卷匿名填写，所有数据仅用于研究分析，感谢您的信任与支持！

Q1:您的年龄段是？

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q2:您的性别是？

男

女

Q3:您目前的居住状况是？

独居

仅与配偶同住

与子女同住但白天独自在家

其他（请说明）

Q4:您子女探望或联系的频率是？

每天

每周2-3次

每周1次

每月1-2次

很少或几乎不联系

Q5:您认为自己日常生活中的独立生活能力如何？

完全独立

基本独立，但部分事务需要帮助

较多事务需要依赖他人

完全依赖他人

Q6:在以下日常活动中，您需要他人协助的有哪些？

做饭或准备餐食

打扫卫生或整理家务

外出购物或办事

洗澡或穿衣

上下楼梯或室内移动

服药或健康管理

Q7:当您需要外出就医或办理事务时，通常如何解决？

自己独立完成

依靠配偶或子女陪同

求助邻居或朋友

请社区工作人员协助

基本不外出

Q8:您对社区提供的居家养老或照护服务的了解程度如何？

非常了解并经常使用

了解但很少使用

听说过但不清楚具体内容

完全不了解

Q9:您目前最担心或最需要帮助的方面有哪些？

突发疾病或紧急情况无人响应

日常体力活（如搬运重物）

情感孤独或无人交流

经济压力或医疗费用

饮食营养搭配

出行安全

Q10:您是否曾因依赖程度较高而担心成为子女或他人的负担？

经常担心

偶尔担心

很少担心

从不担心

Q11:请评价您当前对社区照护服务的整体依赖程度（1-5分，1分表示完全不需要，5分表示非常依赖）

分数

标签

Q12:如果社区提供上门助餐、助洁或助医服务，您愿意使用吗？

非常愿意

愿意，但需评估费用

不太愿意，习惯自己解决

不愿意，担心隐私或安全

Q13:您认为哪些因素影响了您对社区服务的依赖程度？

身体状况

子女居住距离

经济条件

社区服务可及性

个人性格或习惯

对服务质量的信任度

Q14:您是否使用过智能设备（如手机、紧急呼叫器）来辅助日常生活？

经常使用

偶尔使用

有但不太会用

没有使用过

Q15:您觉得智能设备能否降低您对他人照护的依赖程度？

能显著降低

有一定帮助

帮助不大

完全没帮助

Q16:您认为武汉市在改善空巢老人依赖程度和照护支持方面，最需要改进的是什么？

填空1

Q17:您是否愿意参加社区组织的定期健康检查或社交活动？

非常愿意

视情况而定

不太愿意

完全不愿意

Q18:您目前获得情感支持的主要来源是？

配偶

子女

其他亲属

朋友或邻居

社区工作人员

几乎没有

Q19:您对当前生活质量的总体满意度如何？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q20:如果未来依赖程度进一步增加，您更倾向于选择哪种照护方式？

居家养老+社区上门服务

入住养老机构

子女轮流照护

雇佣私人护工

没有考虑过

Q21:关于空巢老人依赖程度及照护需求，您还有其他想补充的意见或建议吗？

填空1

武汉市空巢老人依赖程度与照护需求调研问卷

关于

1个月前

更新

106

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷