华南地区空巢老人依赖程度调研问卷

您好！我们正在进行一项关于华南地区空巢老人依赖程度的专项调研，旨在了解空巢老人在日常生活中的实际依赖状况与需求。您的真实反馈将帮助我们更精准地评估空巢老人依赖程度，并为改善社区支持体系提供宝贵依据。问卷采用匿名方式，所有数据仅用于研究分析，感谢您的支持与配合！

Q1:您的年龄段是？

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q2:您的性别是？

男

女

Q3:您目前的主要居住状态是？

独居

与配偶同住

与子女同住

与其他亲属同住

养老机构

Q4:您居住在华南地区的哪个省份或特别行政区？

广东省

广西壮族自治区

海南省

香港特别行政区

澳门特别行政区

Q5:您目前的生活自理能力如何？

完全自理

基本自理，偶尔需要帮助

部分依赖他人帮助

大部分依赖他人照顾

Q6:您在日常生活中，哪些方面对他人帮助的依赖程度较高？

做饭或准备餐食

外出购物或办事

家务清洁

医疗就诊陪同

服药提醒或管理

洗澡或穿衣等个人护理

Q7:您对子女或亲属在生活照料上的依赖程度如何？

完全不依赖

轻度依赖

中度依赖

重度依赖

Q8:您是否依赖社区提供的养老服务（如日间照料、送餐等）？

从不使用

偶尔使用

经常使用

完全依赖

Q9:请评价您对社区服务支持的依赖程度（1为完全不依赖，5为非常依赖）

分数

标签

Q10:您目前最依赖哪些外部资源来维持日常生活？

子女或亲属

邻居或朋友

社区服务中心

家政服务人员

医疗护理机构

其他

Q11:在紧急情况下（如突发疾病），您能及时获得帮助的依赖渠道是？

家人

邻居

社区工作人员

紧急呼叫设备

其他

Q12:您对智能养老设备（如紧急呼叫器、健康监测手环）的依赖意愿如何？

非常愿意使用

愿意尝试

不太愿意

完全拒绝

Q13:您目前的健康状况对他人照顾的依赖程度是？

很健康，无依赖

慢性病但可控，轻度依赖

需要定期医疗，中度依赖

重病或失能，重度依赖

Q14:您认为哪些因素增加了您对他人或服务的依赖程度？

行动不便

视力或听力下降

慢性疾病

独居无人陪伴

经济条件限制

心理孤独感

Q15:您每月在购买生活必需品上，对他人代购的依赖频率是？

从不依赖

每月1-2次

每周1-2次

几乎每天

Q16:您对子女经济支持的依赖程度如何？

完全独立

轻度依赖

中度依赖

重度依赖

Q17:请评价您对家庭照护者的依赖程度（1为完全不依赖，5为非常依赖）

分数

标签

Q18:您是否依赖定期的上门健康检查服务？

是，完全依赖

是，部分依赖

偶尔使用

从不依赖

Q19:您希望哪些方面能减少您对他人依赖程度？

改善居住环境无障碍设施

增加社区活动与社交支持

提供更便捷的医疗上门服务

推广智能养老设备

加强家政服务支持

Q20:您认为目前最需要哪些支持来降低您对他人依赖程度？请简要描述。

填空1

Q21:您是否依赖社区食堂或送餐服务来解决日常饮食？

完全依赖

经常使用

偶尔使用

从不使用

Q22:您对当前生活状况的整体满意度如何？

非常满意

满意

一般

不满意

非常不满意

Q23:您对未来减少依赖程度、实现自主生活的信心如何？

非常有信心

有一定信心

不太有信心

完全没有信心

Q24:关于空巢老人依赖程度，您还有其他想补充的意见或建议吗？

填空1

华南地区空巢老人依赖程度调研问卷

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