西安市留守儿童依赖程度满意度调查问卷

您好,本问卷旨在了解西安市留守儿童依赖程度及其相关满意度情况,您的真实反馈将为改善儿童关爱服务提供重要参考,感谢您的参与!

Q1:您与被调查留守儿童的关系

父母
祖辈(爷爷奶奶/外公外婆)
其他亲属
老师或社工
其他

Q2:该留守儿童的年龄范围

3-6岁
7-12岁
13-15岁
16-18岁

Q3:该留守儿童当前的主要监护方式

单亲监护
祖辈监护
亲友监护
自我监护
其他

Q4:您对该留守儿童日常情感依赖程度的满意度如何?

非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意

Q5:该留守儿童对主要照顾者的依赖程度

完全依赖
比较依赖
一般
较少依赖
完全不依赖

Q6:您认为影响该留守儿童依赖程度的主要因素有哪些?

父母外出频率
照顾者陪伴时间
同伴交往情况
学校支持力度
社区关爱活动
其他

Q7:您对该留守儿童生活自理能力的满意度

非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意

Q8:该留守儿童在遇到困难时,首先求助的对象通常是

主要照顾者
老师
同伴
独自解决
其他

Q9:请对该留守儿童与照顾者之间的亲密程度进行评分(1-5分)

分数
标签

Q10:您对该留守儿童心理安全感方面的满意度

非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意

Q11:您观察到该留守儿童表现出哪些依赖行为?

频繁寻求安慰
不愿离开照顾者
过度黏人
缺乏独立决策
其他

Q12:该留守儿童对父母回家的期待程度

非常期待
比较期待
一般
较少期待
完全不期待

Q13:您对该留守儿童社交能力的满意度

非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意

Q14:该留守儿童在集体活动中的参与积极性

非常积极
比较积极
一般
较少参与
从不参与

Q15:您认为当前西安市在降低留守儿童过度依赖方面,最需要改进的措施是什么?

填空1

Q16:您对该留守儿童情绪稳定性的满意度

非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意

Q17:该留守儿童是否经常主动与父母进行电话或视频沟通?

每天多次
每天一次
每周几次
每月几次
很少

Q18:请对该留守儿童的整体依赖程度进行评分(1-5分,5分表示依赖程度极高)

分数
标签

Q19:您认为哪些支持能帮助该留守儿童减少过度依赖?

增加父母探视频率
心理辅导
同伴互助活动
照顾者培训
社区关爱项目
其他

Q20:您对该留守儿童学业自主性的满意度

非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意

Q21:该留守儿童在陌生环境中的适应能力

非常强
比较强
一般
较弱
非常弱

Q22:您对该留守儿童整体依赖程度满意度的综合评价

非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意

Q23:请描述您对该留守儿童依赖程度现状的其他看法或建议

填空1
西安市留守儿童依赖程度满意度调查问卷
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