郑州市留守儿童饮食健康习惯可行性调研问卷

您好！本问卷聚焦郑州市留守儿童的饮食健康习惯，旨在了解现状与需求，为后续干预措施提供依据。您的真实回答至关重要，感谢您的支持！

Q1:您与留守儿童的关系

父母

祖父母/外祖父母

其他亲属

老师/社工

其他

Q2:该留守儿童的年龄

6岁以下

6-12岁

13-15岁

16-18岁

Q3:该留守儿童目前的主要照护人

祖辈

单亲一方

其他亲戚

独自生活

寄宿学校

Q4:您认为该留守儿童日常饮食是否规律

非常规律

比较规律

一般

不太规律

很不规律

Q5:该留守儿童每天吃早餐的频率

每天

经常（每周4-6次）

有时（每周2-3次）

很少（每周1次及以下）

Q6:该留守儿童日常主要摄入的食物类型

米饭/面食

蔬菜水果

肉蛋奶

零食/快餐

含糖饮料

Q7:该留守儿童每周吃新鲜水果的天数

几乎每天

3-5天

1-2天

几乎不吃

Q8:该留守儿童每周吃蔬菜的天数

几乎每天

3-5天

1-2天

几乎不吃

Q9:该留守儿童每周摄入肉、蛋或奶制品的频率

每天

3-5次

1-2次

很少

Q10:该留守儿童常喝的饮品

白开水

牛奶/豆浆

果汁

碳酸饮料

奶茶/甜饮料

Q11:该留守儿童每天喝含糖饮料的频率

每天2次及以上

每天1次

每周2-3次

几乎不喝

Q12:该留守儿童吃零食（如薯片、糖果）的频率

每天多次

每天1次

每周2-3次

很少或不吃

Q13:您认为该留守儿童的饮食健康习惯总体状况

良好

一般

较差

非常差

Q14:影响该留守儿童饮食健康习惯的主要因素

照护人时间有限

经济条件限制

缺乏营养知识

孩子偏食挑食

周边餐饮环境

其他

Q15:照护人是否了解均衡饮食的相关知识

非常了解

了解一些

不太了解

完全不了解

Q16:家庭每周用于该留守儿童饮食的支出

100元以下

100-200元

200-300元

300元以上

Q17:该留守儿童是否经常在外就餐或购买路边摊食品

经常

偶尔

很少

从不

Q18:学校是否提供营养餐或健康饮食教育

提供营养餐

有健康课程

有宣传活动

都没有

不清楚

Q19:您是否愿意参与改善留守儿童饮食健康习惯的社区活动

非常愿意

愿意

一般

不愿意

Q20:您认为当前针对留守儿童饮食健康习惯的社区支持是否充足

非常充足

比较充足

一般

不足

严重不足

Q21:您希望获得哪些关于饮食健康习惯的指导

营养搭配知识

简单食谱

孩子偏食应对方法

经济实惠的食材选择

其他

Q22:您对改善该留守儿童饮食健康习惯的信心

非常有信心

比较有信心

一般

不太有信心

Q23:您认为改善留守儿童饮食健康习惯最需要哪些支持或资源？

填空1

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