郑州市残障人士依赖程度市场调研问卷

您好！我们正在进行一项关于郑州市残障人士依赖程度的专项市场调研，旨在了解您在日常生活中对辅助资源、照护服务及社会支持的依赖现状与真实需求。您的宝贵意见将直接帮助优化本地服务供给，感谢您的参与！

Q1:您的年龄段是？

18岁以下

18-30岁

31-45岁

46-60岁

60岁以上

Q2:您的残障类别是？

肢体残疾

视力残疾

听力残疾

言语残疾

智力残疾

精神残疾

多重残疾

Q3:您的残障等级评定为？

一级（极重度）

二级（重度）

三级（中度）

四级（轻度）

Q4:您目前的居住状态是？

独居

与家人同住

居住于托养机构

其他

Q5:您在日常穿衣、洗漱、进食等基本自理活动中，需要他人帮助的程度如何？

完全独立，无需帮助

偶尔需要帮助

经常需要帮助

完全依赖他人

Q6:您在室内移动（如从卧室到客厅）时，对辅助工具或他人搀扶的依赖程度是？

完全独立移动

需借助辅具（如轮椅、拐杖）

需他人协助移动

完全无法移动

Q7:您外出办事（如就医、购物）时，对家人或专职陪护的依赖频率是？

从不依赖，可独自外出

偶尔依赖（每月1-2次）

经常依赖（每周1-2次）

几乎每次外出都需要依赖

Q8:您目前主要依赖哪些辅助资源来维持日常生活？

康复辅具（轮椅、假肢、助听器等）

家人或亲友照护

社区或机构托养服务

家政或护理人员

无障碍设施（坡道、电梯等）

信息无障碍服务（手语翻译、语音提示等）

Q9:您对当前郑州市提供的社区康复服务的依赖程度如何？

完全不依赖，未使用过

轻度依赖，偶尔使用

中度依赖，定期使用

重度依赖，几乎离不开

Q10:在就业或参与社会活动时，您对政策扶持（如就业援助、补贴）的依赖程度是？

无依赖，完全自主

轻度依赖，仅参考信息

中度依赖，需要部分支持

高度依赖，无扶持则无法参与

Q11:您对家庭照护者的依赖程度，在过去一年中变化趋势如何？

明显下降

略有下降

基本不变

略有上升

明显上升

Q12:请为您的整体生活自理能力打分（1分表示完全依赖他人，5分表示完全自理）

分数

标签

Q13:您认为哪些因素会加重您对他人或服务的依赖程度？

康复训练不足

辅具适配不精准

居住环境无障碍缺失

社区服务覆盖不足

经济条件限制

心理状态影响

Q14:您是否依赖定期上门护理或健康监测服务？

是，每周多次

是，每周一次

是，每月数次

否，不依赖

Q15:您对智能化辅助设备（如智能轮椅、语音控制系统）的接受与依赖意愿如何？

非常愿意，并已依赖使用

愿意尝试，可能形成依赖

观望态度，视情况而定

不愿意，更信任传统方式

Q16:在信息获取方面（如新闻、政策通知），您对家人转述或专人协助的依赖程度是？

完全自主获取

轻度依赖，偶尔求助

中度依赖，常需协助

高度依赖，无法独立完成

Q17:您目前最希望降低依赖程度的领域有哪些？

日常生活自理

外出交通出行

医疗康复护理

就业与学习

社交娱乐活动

信息沟通交流

Q18:您对郑州市残障人士依赖程度评估服务的了解与使用情况是？

不了解，未使用过

了解但未使用

使用过1-2次

定期接受评估

Q19:您认为目前哪些服务或政策最有助于降低您的依赖程度？请简要描述。

填空1

Q20:您最近一次接受依赖程度相关评估或服务需求评估的日期是？

日期

Q21:您的月均可支配收入范围是？

无收入

2000元以下

2000-4000元

4000-6000元

6000元以上

Q22:您目前的主要生活经济来源是？

个人劳动收入

家庭供养

政府补贴或低保

社会救助或慈善

其他

Q23:您对提升郑州市残障人士生活独立性与降低依赖程度，还有哪些具体建议或期望？

填空1

郑州市残障人士依赖程度市场调研问卷

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