退烧药座谈会 - 问卷调查调研模板

Q1:姓名

填空1

Q2:手机

填空1

Q3:电话

填空1

Q4:身份证

填空1

Q5:请问您属于以下哪种情况？

新手一胎妈妈

二胎或二胎以上妈妈

Q6:请问，你家最小年龄的那位孩童实际几岁呢？

填空1

Q7:过去3个月内，您家中最小年龄的孩童出现过以下哪些不适症状？

没有出现任何健康问题

发烧

感冒/咳嗽/鼻塞/流感等

皮肤过敏(包括荨麻疹/湿疹/过敏性皮炎/特应性皮炎等)

过敏引发的鼻炎/鼻窦炎等

手足口病

肺炎/支气管炎

肠胃不适/肠胃炎/腹泻/便秘等

牙痛

关节痛

肌肉痛

头痛/偏头痛

生长痛

神经痛

耳朵痛

其他，请说明

Q8:请问，以下哪句描述符合您家中最小年龄的那位孩童在最近3个月内的那次发烧时的温度情况？

37.5度-38.4度（低热）

38.5度-39.4度（中热）

超过39.5度（高热）

Q9:请问，这一次孩子发烧时候，您的处理方式是？

中式药物治疗

西式药物治疗

退烧贴/冰宝贴

自然物理降温

其他记录：_________________

Q10:针对最近3个月内的宝宝发烧，您采取了哪些治疗方案呢？具体是哪些药物呢？

美林布洛芬混悬液

美林布洛芬混悬滴剂

泰诺林对乙酰氨基酚混悬滴剂

泰诺林对乙酰氨基酚口服混悬液

托恩布洛芬混悬液/混悬滴剂

小安瑞克布洛芬颗粒

百服咛对乙酰氨基酚口服液

恬倩布洛芬混悬液

迪尔诺布洛芬混悬液

小快克小儿氨酚黄那敏颗粒

葵花小儿氨酚黄那敏颗粒

幸福科达琳儿童复方氨酚肾素片

葵花小儿柴桂退烧颗粒

敖东小儿柴桂退烧颗粒

同贝小儿豉翘清热颗粒

贵州百灵小儿柴桂退烧颗粒

其他小儿柴桂退烧颗粒

其他感冒颗粒

美林医用退热贴

小林制药退热贴/冰宝贴

其他品牌，请记录：

其他物理降温方式，如搽拭皮肤，冷毛巾敷额头等

可威磷酸奥司他韦颗粒

希刻劳头孢克洛干混悬剂

言净欣阿莫西林颗粒

希舒美阿奇霉素干混悬剂

希舒美阿奇霉素片

世福素头孢克圬颗粒

澳抒达环酯红老霉素干混悬剂

达菲奥司他韦

达力克头孢地尼分散片

易坦静氨溴特罗口服液

易坦静盐酸氨溴特罗口服液

沐舒坦盐酸氨溴索口服液

开瑞坦氯雷他定糖浆

仙特明西替利嗪滴剂

其他_______请注明

999 抗病毒口服液

扬子江蓝芩口服液

蒲地兰水炎口服液

小葵花感冒清热颗粒

小葵花小儿肺热咳喘颗粒

三力开喉剑喷雾剂

其他小儿咽扁颗粒

富露施乙酰半胱氨酸颗粒

妈咪爱枯草杆菌二联活菌颗粒

丁桂丁桂儿脐贴

思密达蒙脱石散

合生元益生菌

其他________请注明

维生素C

复合维生素

乳铁蛋白益生菌

免疫力提升营养品

其他________请注明

Q11:孩子身体这些部位疼痛的时候，您通常采取哪些措施？

自然物理疗法疗法（如热敷、揉揉）

中医外治疗法（如刮痧、针灸、拔罐

外敷止痛贴

口服中药/中成药

口服西药（具体请记录:_________________________)

打止痛针

其他

Q12:您给孩子曾经都用过哪些儿童护肤品牌和产品呢？

艾维诺Aveeno（记录产品: )

纽强neochild

薇诺娜宝贝WINONA Baby

己出imine

其他专业敏肌护肤品牌，请记录：

强生（记录产品: )

海龟爸爸

英氏

郁美净

Q13:请问，当您孩子发烧的时候，您都是通过哪些渠道购买过小儿退烧药？

线下去药房购买

通过阿里（天猫/淘宝）、京东等电商渠道购买

通过微医、平安好医生等线上问诊平台购买

医院开药

通过叮当快药、美团买药、饿了么等外卖渠道购买（O2O）

Q14:联络员

填空1

Q15:所属类型

类型1

类型2

类型3