浦外东校中预年级新生家访补充调查问卷 - 问卷调查调研模板

Q1:学生姓名

填空1

Q2:学生所在班级

中预1班

中预2班

中预3班

中预4班

Q3:1 学生是否为独生子女。

是

否

Q4:1.1 家庭为几胎家庭

二胎家庭

三胎及以上家庭

Q5:2 请选择学生的家庭构成。

正常家庭

单亲家庭（离异或父母一方去世）

重组家庭

其他

Q6:2.1 学生现由谁抚养

父亲抚养

母亲抚养

其他亲属抚养

Q7:2.2 学生现跟随谁生活

跟随父亲生活

跟随母亲生活

与其他亲属生活

Q8:3 学生家庭当前常住成员构成是？

学生、父母一起居住

学生、父母、祖父母一起居住

学生、父亲或母亲其中一方居住

学生、父亲或母亲其中一方、祖父母一起居住

学生、祖父母一起居住

学生、其他亲属一起居住

Q9:4 学生是否有自己独立的房间？

有完全独立房间（专属卧室，不含客卧等其他功能。）

有独立卧室但功能复合（如，客卧共用，但空间独立。）

与兄弟姐妹共用房间（有固定床位但非独立空间。）

与父母/长辈共用房间（在父母或祖辈房间内居住。）

无固定私人空间（在客厅等公共区域居住。）

其他

Q10:5 学生是否有自己独立的书桌？

有独立专用书桌

与其他家人共用书桌

无专用书桌（借助其他桌子完成作业。）

Q11:6 学生平时主要由谁照顾？

爸爸

妈妈

爷爷

奶奶

外公

外婆

不定期轮流照顾

其他

Q12:7 近半年内，学生是否遇到过重大变故？

无重大变故

家庭成员结构变化

家庭收入稳定性变化

家庭居住环境变化

家庭成员健康变化

遭遇学业挫折

人际支持变化

其他特殊事件影响

其他

Q13:7.1 家庭成员结构变化

常住家庭成员突然长期分离

父母离异或分居

亲人离世

Q14:7.2 家庭收入稳定性变化

主要监护人失业

家庭债务危机

经营资产重大损失

Q15:7.3 家庭居住环境变化

同市搬迁

跨省市搬迁

住房条件恶化

Q16:7.4 家庭成员健康变化

主要家庭成员重病/重伤

学生患身心疾病

Q17:7.5 遭遇学业挫折

重要考试失利

丧失理想学校资格

留级/休学

有学业处分

Q18:7.6 人际支持变化

好友矛盾

校园欺凌

恶意诋毁

Q19:7.7 其他特殊事件影响

突发公共事件波及

自然灾害影响

事务或司法纠纷

Q20:8 近一个学期，学生在家是否会承担一些力所能及的家务？

主动承担力所能及的家务，并形成习惯

需家长要求参与家务，提醒后能完成

对家务较为抗拒或敷衍

完全不参与

Q21:9 家长对学生的学业成绩期待程度如何？

期待很高（希望学生能考上重点学校，投入较多养育资源。）

期待较高（希望学生能在班级中上游，对学习密切关注。）

期待适中（取得和能力相匹配的成绩，不施加过多压力。）

期待较低（对学业完全不重视，只关注是否完成基本学习任务。）

Q22:10 近一个学期，学生在家写作业时，是否需要家长督促？

家长强烈督促（如，提醒时间、旁边陪坐提醒等。）

家长节点监督（如，提醒时间、检查完成情况等。）

家长偶尔监督（如，收到提醒后督促、成绩浮动后督促等。）

学生完全自主（如，学生自行掌控作业情况等。）

Q23:11 近一个学期，学生是否有比较固定的兴趣爱好或特长？

有兴趣且持续投入

有兴趣但目前搁置

无明确兴趣

家长强加兴趣

家长不清楚

Q24:11.1 有兴趣且持续投入

家庭资源投入（如，付费课程或家人陪伴。）

学生固定时间投入

Q25:11.2 有兴趣但目前搁置

各类原因导致投入频次下降

受学业挤压影响

Q26:11.3 无明确兴趣

表述什么都不喜欢

家中无任何兴趣类物品

Q27:11.4 家长强加兴趣

兴趣特长由家长决定，学生不喜欢

考级压力引发心理冲突

Q28:12 近一个学期，学生每天使用电子产品（手机、平板等）的时长？

合理使用（上学日日均≤30分钟，或休息日日均≤1小时，仅用于作业查资料、打卡，或轻量娱乐。）

轻度使用（上学日日均30-60分钟，或休息日日均1-3小时，包含学习和适量娱乐。）

中度使用（上学日日均1-2小时，或休息日日均3-5小时，混合学习与娱乐。）

重度使用（上学日＞2小时，或休息日日均5小时以上，沉浸娱乐。）

无监管随意使用，不清楚使用时长

Q29:13 近一个学期，关于电子产品使用方面，家长和学生是否有相关约束？

严格分段使用，家长无需提醒或偶发性提醒

需家长督促暂停使用

常使用超时且引发冲突

无监管随意使用

Q30:14 近一个学期，学生平时睡眠情况如何？

充足达标（小学生≥10小时，初中生≥9小时，高中生≥8小时。）

轻微不足（比标准少0.5-1小时，如小学9小时，初中8小时，高中7小时。）

严重不足（小学＜8小时，初中＜7小时，高中＜6小时。）

波动极大（单日差异＞2小时。）

Q31:15 近一个学期，学生身体健康情况如何？

健康良好，体力充沛

需关注隐性健康问题（如，体质较弱、易生病等。）

存在明显健康问题（如，慢性疾病管理等。）

未掌握信息

Q32:16 家长是否了解学生近一个学期的心理状态？

学生情绪积极稳定

轻微情绪波动，可自我调整

明显情绪困扰，已求助心理辅导或就医（未服药）

明显情绪困扰，未向外求助

存在危机信号，需重点关注

对学生心理状态不够了解

Q33:16.1 存在危机信号，需重点关注

有自伤自残行为

有心理相关就医记录且在服药

有轻生想法或计划

Q34:17 近一个学期，学生在学校或社区的交友情况如何？

稳定同伴支持（有≥2名亲密朋友，定期互动。）

浅层同伴支持（仅有1位亲密朋友或能互动但无深交朋友。）

同伴社交回避（没有朋友且比较抗拒同伴交往。）

同伴社交冲突（没有朋友且和同龄人有较深矛盾。）

不了解

Q35:17.1 同伴社交冲突（没有朋友且和同龄人有较深矛盾。）

校园欺凌

同伴矛盾

其他

Q36:18 近一个学期，家长对学生哪些行为教育比较困惑？

无教育困惑

学生学习规划、学习行为等困惑

学生沉迷手机等电子产品

学生情绪管理能力相关困惑

学生存在自残自伤等行为

学生有拒学休学等想法或行为

学生有精神科医生诊断且在服药

其他

Q37:19 与父母意见不一致时，学生的应对方式一般是什么样的？

能够理性协商（表达自己的观点接受合理结果。）

较为消极回避（如，回房间拒绝沟通。）

情绪有对抗（如，大声争吵、哭闹等。）

存在极端行为（如，暴力破坏或冲动行为威胁父母等。）

Q38:20 学生遇到困难的时候，一般会找谁倾诉或者求助？

父母或其他长辈

老师

兄弟姐妹

同龄好友

网友

没有倾诉

不了解

Q39:21 家访时，家长希望学校在哪些方面给予学生或家庭更多的支持？

学业发展支持

心理健康支持

行为管控支持

帮扶资源支持

特长发展支持

家庭教育支持