C26005107-3S问卷-T0

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:姓名

填空1

Q2:编号 SC

填空1

Q3:请问您的头皮近一年是否感到瘙痒，以下哪一个陈述最能说明其对您的影响：

A.否，我没有感觉

B.是，但这并不困扰

C.是，这有点困扰

D.是，影响生活，很困扰

E.是，这是无法忍受的

Q4:请问您的头皮近一年是否感到刺痛，以下哪一个陈述最能说明其对您的影响：

A.否，我没有感觉

B.是，但这并不困扰

C.是，这有点困扰

D.是，影响生活，很困扰

E.是，这是无法忍受的

Q5:请问您的头皮近一年是否感到紧绷，以下哪一个陈述最能说明其对您的影响：

A.否，我没有感觉

B.是，但这并不困扰

C.是，这有点困扰

D.是，影响生活，很困扰

E.是，这是无法忍受的

Q6:请问您的头皮近一年是否感到疼痛，以下哪一个陈述最能说明其对您的影响：

A.否，我没有感觉

B.是，但这并不困扰

C.是，这有点困扰

D.是，影响生活，很困扰

E.是，这是无法忍受的

Q7:请问您的头皮近一年是否感到灼烧感，以下哪一个陈述最能说明其对您的影响：

A.否，我没有感觉

B.是，但这并不困扰

C.是，这有点困扰

D.是，影响生活，很困扰

E.是，这是无法忍受的

C26005107-3S问卷-T0

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