留守儿童群体依赖程度与服务质量调查问卷

您好！本问卷旨在深入了解留守儿童群体依赖程度及其所接受的服务质量现状，您的真实反馈将为我们优化服务提供宝贵依据。感谢您的参与！

Q1:您的身份是

留守儿童本人

监护人（祖辈/亲戚）

教师/学校工作人员

社区/社工服务人员

其他

Q2:您所在的地区类型

农村

乡镇

县城

城市郊区

Q3:留守儿童的主要监护方式

祖辈监护

亲戚监护

自我监护

其他

Q4:留守儿童与外出父母联系的频率

每天

每周2-3次

每周1次

每月1-2次

很少联系

Q5:在情感支持方面，留守儿童对监护人的依赖程度如何？

非常依赖

比较依赖

一般

不太依赖

完全不依赖

Q6:在日常生活照料上，留守儿童对现有监护安排的依赖程度

完全依赖

大部分依赖

部分依赖

偶尔依赖

不依赖

Q7:在学习辅导方面，留守儿童对外部帮助（如老师、志愿者）的依赖程度

非常依赖

比较依赖

一般

不太依赖

完全不依赖

Q8:留守儿童目前获得的服务支持类型

生活物资援助

心理辅导

学业辅导

健康检查

兴趣活动

安全教育

无任何服务

Q9:您认为现有服务质量对缓解留守儿童群体依赖程度问题的帮助有多大？

帮助很大

有一定帮助

帮助较小

没有帮助

Q10:请对当前服务人员的专业态度进行评分（1-5分）

分数

标签

Q11:服务提供的频率如何？

每周多次

每周1次

每月1-2次

每季度1次

很少/几乎没有

Q12:服务内容是否满足留守儿童的切实需求？

完全满足

大部分满足

部分满足

较少满足

完全不满足

Q13:留守儿童在遇到困难时，首先寻求帮助的对象是

监护人

老师

朋友/同学

社工/志愿者

自己解决

Q14:您对服务质量提升的迫切性评价

非常迫切

比较迫切

一般

不太迫切

不迫切

Q15:当前服务质量存在的主要问题

服务人员不足

专业能力欠缺

资源投入有限

服务内容单一

覆盖范围窄

缺乏持续性

不了解服务

Q16:留守儿童对心理支持服务的依赖程度如何？

非常依赖

比较依赖

一般

不太依赖

完全不依赖

Q17:您是否愿意主动参与提升服务质量的反馈或活动？

非常愿意

愿意

一般

不太愿意

不愿意

Q18:您认为如何改善服务质量以更好地支持留守儿童群体？

填空1

Q19:您对整体服务质量的满意度

非常满意

满意

一般

不满意

非常不满意

Q20:请描述一次您感受到服务质量较好或较差的经历

填空1

Q21:您认为社会力量（如公益组织）在提升服务质量中的作用

非常重要

比较重要

一般

不太重要

不重要

Q22:您最近一次接受服务的时间

日期

留守儿童群体依赖程度与服务质量调查问卷

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