留守儿童群体心理健康状况与活动效果评估问卷

亲爱的同学，您好！我们正在开展一项关于留守儿童群体心理健康状况的调研，感谢您愿意分享真实想法，您的回答将帮助我们更好地评估活动效果。

Q1:您的性别是？

男

女

Q2:您目前就读的年级是？

小学低年级（1-3年级）

小学高年级（4-6年级）

初中

高中

Q3:您父母外出务工的情况是？

父亲外出

母亲外出

父母双方均外出

其他情况

Q4:您通常多久能和父母联系一次？

每天

每周

每月

很少联系

Q5:最近一个月，您是否经常感到孤独或难过？

从不

偶尔

经常

总是

Q6:当您遇到烦恼时，您通常会向谁倾诉？

同学或朋友

老师

爷爷奶奶或亲戚

自己憋着不说

Q7:您对自己的未来是否感到有信心？

非常有信心

比较有信心

不太有信心

完全没有信心

Q8:您认为影响自己心理健康状况的主要因素有哪些？

想念父母

学习压力

与同学关系

缺少家人陪伴

其他

Q9:您是否参加过学校或社区组织的心理健康活动？

经常参加

偶尔参加

从未参加

Q10:请为最近一次参加的心理健康活动效果打分（1-5分，5分为非常有效）

分数

标签

Q11:您希望哪些活动能帮助改善心理健康状况？

心理辅导课

团体游戏

与父母视频通话活动

艺术或体育兴趣班

其他

Q12:参加活动后，您感觉自己的情绪状态有改善吗？

明显改善

有些改善

没有变化

更差了

Q13:您是否愿意主动寻求心理帮助？

非常愿意

比较愿意

不太愿意

完全不愿意

Q14:您觉得学校老师对您心理健康的关注程度如何？

非常关注

比较关注

不太关注

完全不关注

Q15:您平均每天的课外活动时间有多少？

少于1小时

1-2小时

2-3小时

3小时以上

Q16:您最喜欢的课外活动类型是？

体育运动

阅读

绘画音乐

电子游戏

与朋友聊天

Q17:您是否经常感到焦虑或紧张？

从不

偶尔

经常

总是

Q18:您与班上同学的关系如何？

非常好

比较好

一般

不太好

Q19:您认为活动效果评估中最应该关注哪方面？

情绪改善

社交能力提升

学习动力增强

自我认知提高

Q20:您对改善心理健康活动有什么具体建议？

填空1

Q21:您最想对父母说的一句话是什么？

填空1

留守儿童群体心理健康状况与活动效果评估问卷

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