孕妇学校扫码签到表

亲爱的各位孕妈、宝妈及家属：您好！本次问卷为孕妇学校课程专属签到调研，所有填写信息仅用于孕期健康管理、家庭教育参与情况统计及院内质控复盘。我们将严格保护您的个人隐私，所有数据仅作院内工作分析使用，绝不外泄。完成问卷填写即为本次课程签到成功，感谢您的支持与配合！

Q1:参与课程日期

日期

Q2:身份证号码（数字校验）

填空1

Q3:孕妈姓名

填空1

Q4:联系电话（手机号校验，用于产后随访）

填空1

Q5:当前孕周

孕早期（12周及以下）

孕中期（13–27周）

孕晚期（28–36周）

足月（37周以上）

产后

Q6:分娩史

初产妇

经产妇（既往顺产）

经产妇（既往剖宫产）

Q7:本次是否有家属陪同听课

无家属陪同，本人独自到场

有家属陪同到场

Q8:本次到场家属总人数

1位

2位

3位及以上

Q9:陪同家属身份

配偶（准爸爸）

孕妈父母

公婆

其他亲属

Q10:您通过哪种方式了解并邀约参与本次孕妇学校课程

门诊就诊邀约

助产士门诊宣教推荐

院内孕妇微信群通知

公众号/视频号线上科普宣传

产检导诊台孕校课表

家属/其他孕妈推荐

其他渠道

Q11:您目前定期产检的医院名称

填空1

Q12:您计划分娩的医院名称

填空1

Q13:本次课程整体满意度

非常满意

满意

一般

不满意

Q14:下期课程，我想听

填空1

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