片区脑卒中高危人群筛查评估表

Q1:所在的片区

Q2:姓名

Q3:性别

Q4:年龄段

Q5:困境类型（可多选）

Q6:您是否有中风史？（红线指标）

Q7:您是否存在以下卒中后遗症？（可多选）

Q8:直系亲属中是否有卒中病史？

Q9:您是否患有慢性病？（如高血压、糖尿病、高血脂等）

Q10:您是否有心脏疾病（如房颤、心脏瓣膜病、慢性心衰等）？

Q11:近半年您是否出现过头晕、口角歪斜、手脚无力、手抖或言语不清等TIA先兆症状？

Q12:您目前的慢病管理依从性如何？

Q13:近3个月内您是否有跌倒经历？

Q14:您的肢体或感官功能状况如何？

Q15:您的BMI指数是否达到肥胖标准？

Q16:您的吸烟情况如何？

Q17:您的饮酒情况如何？

Q18:您的运动锻炼习惯如何？

Q19:您的日常饮食结构如何？

Q20:您的日常照顾情况如何？

Q21:您近期的心理状态如何？

Q22:您发病时能否及时获得就医？

Q23:您当前需要哪些意识增强类干预？（可多选）

Q24:您当前需要哪些行为改变类干预？（可多选）

Q25:您当前需要哪些能力提升类干预？（可多选）

Q26:您当前需要哪些环境改变类干预？（可多选）

Q27:您是否有康复训练需求？

Q28:您是否愿意接受志愿服务（如上门指导）？

Q29:其他风险因素备注（如长期宅家等）

Q30:得分（只需要填数字）

Q31:风险等级