互联网+护理居家护理需求调研表

您好！本调研用于辖区互联网+护理服务可行性分析，您的个人信息将严格保密，仅用于统计分析。感谢您的配合与支持！

Q1:家庭住址（社区/小区/栋/单元/号）

填空1

Q2:调查人及联系家属（与患者关系）

填空1

Q3:患者姓名

填空1

Q4:性别

填空1

Q5:年龄

填空1

Q6:联系电话

填空1

Q7:主要基础疾病

高血压

糖尿病

脑卒中后遗症

肿瘤

骨科术后

老年衰弱

其他

Q8:日常生活能力

完全自理

部分自理

完全不能自理（轮椅）

完全不能自理（卧床）

Q9:Barthel指数得分（分）

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Q10:失能等级

无失能

轻度失能

中度失能

重度失能

Q11:居住情况

独居

配偶陪护

子女陪护

护工陪护

Q12:既往高危史

跌倒史

压疮史

吞咽障碍

无

Q13:药物/敷料过敏史

无

有

Q14:其他过敏史说明

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Q15:是否建立居民健康档案

是

否

Q16:是否知晓您的家庭医生

是

否

Q17:居家环境简易评估（上门风险预判）

居家环境整洁，操作空间充足

环境拥挤，操作条件受限

家中备用吸氧设备

无急救物资

Q18:皮肤/伤口情况

无皮肤伤口

压力性损伤（压疮）

术后切口未愈合，需换药

造口护理（肠造口/尿路造口）

糖尿病足/其他皮肤溃疡

Q19:皮肤/伤口其他说明

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Q20:居家留置管道

无留置管道

留置胃管

留置导尿管

PICC导管维护

输液港维护

胃造瘘管护理

气管切开套管护理

其他管道

Q21:其他管道说明

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Q22:居家静脉采血需求

有上门静脉采血需求

无上门采血需求

Q23:其他居家护理需求

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Q24:接受上门服务意愿

愿意

暂时不需要

不考虑

Q25:主要顾虑

收费高

护士技术安全顾虑

家庭环境受限

医保不能报销

家属不支持

无顾虑

其他

Q26:其他顾虑说明

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Q27:是否希望互联网+护理项目纳入医保报销

希望

无所谓

不希望

Q28:更换尿管维护（165元/次）价格接受情况

能接受

不能接受

Q29:拔出尿管（82元/次）价格接受情况

能接受

不能接受

Q30:PICC维护（168元/次）价格接受情况

能接受

不能接受

Q31:造口护理（198元/次）价格接受情况

能接受

不能接受

Q32:压疮护理（200元/次）价格接受情况

能接受

不能接受

Q33:更换胃管（145元/次）价格接受情况

能接受

不能接受

Q34:膀胱冲洗（165元/次）价格接受情况

能接受

不能接受

Q35:中心静脉导管维护（165元/次）价格接受情况

能接受

不能接受

Q36:气管切开护理（198元/次）价格接受情况

能接受

不能接受

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