留守儿童供应商评选报名表

感谢您参与本次留守儿童供应商评选，本报名表旨在全面了解贵机构在留守儿童服务领域的专业能力与服务资质，请如实填写以下信息。

Q1:贵机构的完整名称及统一社会信用代码

填空1

Q2:贵机构注册地址及实际办公地址

填空1

Q3:贵机构成立年限

1年以下

1-3年

3-5年

5-10年

10年以上

Q4:贵机构的企业性质

民营企业

国有企业

社会组织/民办非企业

事业单位

其他

Q5:贵机构在留守儿童服务领域的核心业务范围（请简述）

填空1

Q6:贵机构已开展过的留守儿童相关服务项目类型

心理辅导

教育支持

生活照料

家庭关系改善

社区融入活动

物资援助

其他

Q7:请列举贵机构近三年承接过的留守儿童服务项目案例（含项目名称、服务人数、项目周期）

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Q8:贵机构是否具备留守儿童服务相关的专业资质认证

是，已获得认证

否，正在申请中

否，暂无计划

Q9:贵机构在留守儿童服务领域的专职人员数量及专业背景构成

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Q10:贵机构服务团队具备哪些专业能力

心理咨询师资质

社会工作师资质

教育学背景

医疗护理资质

法律咨询能力

其他

Q11:贵机构是否建立留守儿童服务质量管理体系

是，已建立并运行

是，正在建设中

否，尚未建立

Q12:请描述贵机构在留守儿童服务过程中的安全保障措施

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Q13:贵机构近三年是否发生过留守儿童服务相关的安全事故或投诉

无任何事故或投诉

有轻微投诉，已妥善处理

有重大事故或投诉

Q14:贵机构在留守儿童服务中的创新做法或特色亮点（请举例说明）

填空1

Q15:贵机构目前可覆盖的留守儿童服务区域

本区/县内

本市范围内

本省范围内

跨省服务

全国范围

Q16:贵机构预计可承接的留守儿童服务项目规模（年服务人数及项目数量）

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Q17:贵机构是否具备承接留守儿童服务项目的资金垫付能力

是，可垫付全部项目资金

是，可垫付部分资金

否，需按合同进度付款

Q18:贵机构在留守儿童服务领域的合作伙伴或资源网络情况

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Q19:贵机构期望通过本次留守儿童供应商评选获得哪些支持

项目资金支持

专业培训机会

资源对接平台

品牌宣传推广

政策指导

其他

Q20:请补充说明贵机构参与本次留守儿童供应商评选的其他优势或特殊说明

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