退休老人最佳实践案例征集报名表

Q1:您参与本次退休老人最佳实践案例征集的方式是？

Q2:请填写被推荐（或自荐）退休老人的姓名

Q3:被推荐退休老人的年龄段

Q4:被推荐退休老人的性别

Q5:被推荐退休老人所在的城市（如：北京市朝阳区）

Q6:请填写联系人的手机号码（用于案例征集结果通知）

Q7:该退休老人最佳实践案例的主要领域是？

Q8:该实践案例涉及哪些具体活动？（可多选）

Q9:请用一段话简要描述该退休老人的最佳实践案例核心内容（不超过200字）

Q10:该案例在实践过程中取得了哪些具体成果或积极影响？（如：带动多少人参与、获得何种认可等）

Q11:该实践案例持续的时间有多长？

Q12:该案例是否具有可复制或推广的价值？

Q13:在实践过程中，该退休老人克服了哪些主要困难？（可多选）

Q14:请分享该案例中一个最感人或最成功的小故事（不超过150字）

Q15:您认为该退休老人最佳实践案例最值得其他老人学习的是什么？

Q16:请为该案例的整体示范意义打分（1-5分，5分为最高）

Q17:是否有相关照片、视频或媒体报道链接可提供？（请粘贴链接或说明）

Q18:您是否愿意配合后续的案例采访或实地探访？

Q19:请填写推荐单位或个人所在机构（如有）

Q20:请选择报名日期

Q21:请上传相关附件（如照片、证明文件等，选填）