留守儿童最佳实践案例征集报名表

感谢您参与本次留守儿童最佳实践案例征集活动，本报名表旨在收集各地在关爱留守儿童方面的优秀实践与创新经验，为行业提供可借鉴的参考范本。

Q1:请填写您的姓名

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Q2:请填写您所在单位或组织名称

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Q3:请填写您的职务或角色

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Q4:请填写您的联系电话

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Q5:请填写您的电子邮箱

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Q6:请选择您所在省份、城市及区县

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您的单位类型

政府机关

学校/教育机构

社会组织/公益机构

企业

社区/村委会

其他

Q8:您参与留守儿童关爱工作的年限

1年以内

1-3年

3-5年

5年以上

Q9:请填写您所申报的留守儿童最佳实践案例名称

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Q10:请简要描述该留守儿童最佳实践案例的背景与初衷

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Q11:该案例主要覆盖的服务领域

教育支持

心理关怀

生活照料

安全保护

家庭关系改善

社区融入

其他

Q12:该案例的主要服务对象

留守儿童本人

留守儿童监护人

留守儿童家庭

学校教师

社区工作者

其他

Q13:该案例的实施周期

3个月以内

3-6个月

6个月-1年

1-2年

2年以上

Q14:该案例目前覆盖的留守儿童人数

10人以下

10-50人

50-100人

100-500人

500人以上

Q15:请详细描述该留守儿童最佳实践案例的核心做法与实施步骤

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Q16:请说明该案例在资源整合方面的创新点（如资金、人力、物资等）

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Q17:请描述该案例如何与当地学校、社区或家庭协同合作

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Q18:请列举该案例实施过程中遇到的主要挑战及应对策略

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Q19:请提供该案例已取得的阶段性成果或量化数据（如学业提升、心理改善等）

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Q20:请分享该案例中令您印象深刻的留守儿童故事或改变

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Q21:该案例是否已形成可复制、可推广的经验

是，已形成标准化流程

是，但仍在完善中

否，尚在探索阶段

Q22:该案例成功的关键因素

领导重视

专业团队

资金保障

多方协同

持续跟踪

技术创新

其他

Q23:请总结该留守儿童最佳实践案例的可推广价值与适用范围

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Q24:请上传该案例的相关佐证材料（如照片、视频、报告等）

选择文件上传

Q25:您是否愿意在后续活动中分享该案例的详细经验

愿意

可以考虑

不愿意

Q26:您对本次留守儿童最佳实践案例征集活动有何建议或期望

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